淮南市“多管齐下”协力打造门诊慢特病就医购药监督管理体系

淮南市医保局为规范我市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（简称“门诊慢特病”）诊疗行为，强化基金监管，保障参保人员合法权益，切实维护医保基金安全有效运行，以数据筛选出的疑点问题为指引线索，采用现场核查、制度出台、广泛宣传等手段，多方位、立体化的打造我市门诊慢特病就医购药监督管理体系。

数据筛查，以点带面抓典型。市医保局组织业务工作人员，对2023年度的门诊慢特病数据进行重点性筛查，主要围绕固定时间段开具的药品剂量、就诊频次等相关指标进行筛选，通过3轮数据的筛选核对，筛选出16家需要重点核查的定点医疗机构，并从中筛查出多次前往不同定点医疗机构超量购药的参保人员61人次。通过前期的数据筛查，为下一步的现场核查指明工作方向，有助于市医保部门开展后续监管工作。

现场核查，问题核实查根源。市医保局工作组按照数据筛查结果，带着问题前往多家定点医疗机构开展针对性现场核查。通过数十天的现场核查工作，将数据中体现的有关问题予以进一步核实。一方面发现部分定点医疗机构确实有违规超量开具门诊慢特病药品的情况，同时还存在诊疗行为不规范、超病种范围用药等情况；另一方面确认有个别参保人员利用“取消门诊慢特病定点医院的限制”这一惠民政策，在一段时间内多次跨区域前往多家定点医疗机构利用门诊慢特病医保结算渠道购买药品。因不同定点医疗机构之间医保信息系统无法实现信息共享，导致其能顺利在不同定点医疗机构多次购买同一药品，从而达到超量购药的目的。

以案促警，完善制度广宣传。在坐实数据筛查的问题线索后，市医保局针对核查情况，立即行动，通过市医保局门户网站、微信公众号等渠道公布《致全市医保门诊慢特病患者的一封信》、《严厉打击医保门诊慢特病违规违法行为宣传材料》、《致广大参保人员和慢病患者的重要通告》等多篇政策宣传材料，并要求在定点医疗机构及参保人员之间进行告知、传播，广泛宣传。同时，市医保局组织修订《关于加强全市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病及普通门诊统筹诊疗行为监督管理的通知》、《关于加强全市定点医药机构门诊慢特病及普通门诊统筹管理工作的通知》等文件，明确医保部门和定点医药机构的职责、权利及义务，有利于完善下一步的门诊慢特病管理工作。同时，对于定点医疗机构超量开药的情况，市医保局工作组在现场核查时对相关医院提出明确要求，督促其开发院内门诊慢特病开药提醒系统，避免同一病人在不同科室或医生处重复开具药品，将超量开药的情况扼杀在院内。并制作数百个门诊慢特病就医购药警示标牌，部署全市定点医疗机构在门诊收费处摆放，以起到宣传和提醒作用。

案件移送，行刑衔接护基金。对于在同一时间段内前往跨区域前往多家医疗机构进行重复超量购药的参保人员，市医保局在查清相关事实情况后，将恶意利用惠民医保政策进行超大剂量购药套取医保统筹基金的案件移送至公安部门，公安部门将根据提供的线索进行下一步侦查，在确认其违法事实后将依法追究涉案参保人员和机构的法律责任。在公安部门介入后，将对存在欺诈骗保行为的机构和个人起到强烈震慑作用，有助于维护医保基金的安全。

下一步，淮南市医保局将持续巩固并扩大门诊慢特病监督管理成果，不断完善门诊诊疗行为监管体系，推进日常管理与专项核查的有机结合，有效保障医保基金平稳运转。