数智赋能经办服务 守护群众健康福祉

今年以来，淮南市医疗保障部门通过强化数智赋能，完善异地就医直接结算，探索推进职工医保个人账户门诊共济，不断优化医保经办服务，为广大参保群众提供更加便捷、高效、优质的医疗保障经办服务。

一、创新经办方式，提升服务效能。淮南市医保部门创新打造“一号办”综合服务平台，建立工单接收、督办、审核、反馈等全流程闭环工作机制，一是集成功能，自主研发医保政务服务行业大模型，涵盖人工话务、工单受理、智能客服等多个模块，连接省医保公共服务系统。二是强化 AI 智答，建立大模型知识库，囊括医保政策、经办流程等，专业团队实时更新，通过关键词归纳训练智能话术。三是服务贴心，人工客服先行接听，AI客服在人工满负荷或非工作时间提供 7×24 小时服务，复杂问题转接人工或记录工单。截至8月底，该平台总接线量已达到124538件，累计向群众发送政策宣传短信31032条，工作日日均接线量约1500件，假日日均接线量约470件。

二、深化平台应用，推动智能服务。大力推进医保信息化建设，深化医保服务平台应用。目前，全市51家二级及以上医疗机构全部实现医保电子凭证挂号、就诊、结算、取药、取报告全流程应用，其中13家医疗机构已上线医保移动支付。医保业务刷脸结算全域全覆盖，全市90家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）已全部开通“刷脸结算”，覆盖率达100%。通过医保服务平台，参保群众可以在线办理参保缴费、异地就医备案、医保关系转移接续等业务，真正实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。

三、完善异地结算，方便群众就医。不断完善异地就医直接联网结算工作，扩大异地就医定点医疗机构覆盖范围。目前，我市支持跨省异地就医购药的定点医药机构和淮南市接入的异地定点医药机构均超过1000家，跨省医疗机构日均结算达1300余人次，异地药店直接结算笔数超3万笔。同时，加强异地就医费用监管，确保医保基金安全合理使用。

四、推进门诊共济，增进民生福祉。积极推进职工医保个人账户门诊共济，为参保群众省内异地就医购药提供更多便利。目前，淮南市已实现安徽省内跨统筹区职工个人账户家庭共济线上办理。参保职工在省内异地定点医疗机构和定点零售药店就医购药时，可使用本人的职工医保个人账户资金直接结算。目前淮南市已累计17万人次绑定家庭共济账户，支出总金额超4500万元。

下一步，淮南市医疗保障部门将继续坚持以人民为中心的发展思想，不断深化医保领域改革，加强医保经办服务体系建设，为广大参保群众提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。