锚定航向靶向攻坚 深耕医保提质惠民

为进一步深入贯彻落实全国医疗保障工作会议精神，淮南市医保部门聚焦医保管理服务呈现新质效、基金监管打开新局面等方面要求，积极探索医保高质量发展路径，为群众提供更优质、更便捷的医疗保障服务，奋力书写医保事业新篇章。

一、高效办成一件事：优化流程，提升群众办事体验

淮南市医保部门聚焦医保领域高频事项，全面梳理业务流程，打破部门间信息壁垒，实现数据共享与业务协同。联合人社、税务部门协同开展“退休一件事”，办理医保退休业务时间从3小时缩至30分钟，月均2600 名职工受益。推动落实“出生一件事”，将新生儿参保业务跨部门分散办理的事项进行整合，现在只需10几分钟就能将曾经需要跑4次办理的业务变成“一键式”申办，今年以来已有约1.6万名新生儿参保。通过线下“一窗受理”结合线上“一网通办”，实现“企业注销、信息变更一件事”。转诊转院患者在医院直接办理转院备案，告别“多头跑”“多次跑”。同时，优化线上办事平台，将医保参保缴费、医保关系转移、异地就医备案、门诊慢特病申报等多项业务整合至微信公众号“淮南医保”--“医保网上办” ，实现群众办事“一网通办”“掌上即办”，并建立“一次性告知”“容缺受理”“告知承诺”等制度，减少群众跑腿次数，切实增强了群众的获得感和幸福感，推动医保服务质量迈向新台阶。

二、智能化服务：创新驱动，引领医保智慧升级

淮南市医保部门全面强化医保经办服务体系的智能化建设，多维度提升服务质量与效率。一是率先搭建“一号办”综合平台，设立统一服务热线 8881890，自主开发医保政务服务行业专属大模型，整合人工话务、工单管理、智能客服等多种功能模块为群众提供精准、快捷、专业服务。二是大力推行协议网签，充分运用信息化技术手段，将医保协议签订流程电子化，大幅提升签约效率和管理效能。2024年已有1192家协议机构完成网签，100%网签率，有效减少医药企业来回奔波。三是推广“线上”门诊慢特病申报鉴定系统，鉴定时间缩短为每月一次，同时压缩“即申即享”审核周期至5个工作日。四是全力拓展医保专网的覆盖范围，深入到全市两县六区的基层地区，800余家村级定点医药机构接入医保专网，每月平均医保结算人次达到47000余人次。同时，在基层医疗机构投放近300台人脸识别设备，成功实现“移动支付”和“刷脸支付”等便捷支付功能，显著改善群众就医结算体验。

三、医保基金监管：构建严密防线，确保基金安全

淮南市医保部门进一步完善“智能监控+日常巡查+专项稽核+社会监督”四位一体的监管模式。运用大数据分析技术，对医保报销数据进行实时监测和深度挖掘，精准定位异常数据；组织专业稽核队伍，不定期对定点医药机构开展实地检查，重点核查诊疗行为真实性、费用合理性等；加强社会监督力量建设，聘请社会监督员，拓宽举报渠道，对欺诈骗保行为形成高压态势；同时，建立医保基金监管信用评价体系，将定点医药机构的违规行为与信用等级挂钩，实施联合惩戒。2024年，共查处医药机构432家，查处违规费用2302.05万元。