市医保局副局长李传峰就《关于优化调整基本医疗保险按病种分组付费项目及价格标准》进行解读。

为切实做好我市基本医疗保险按病种付费工作，满足人民群众就医需求，根据：

1、安徽省医保局《关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发【2019】37号）文；

2、安徽省医保局《关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发【2019】41号）文

3、淮南市医保局印发《淮基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）》的通知》实施情况。

经研究决定，优化调整我市基本医疗保险按病种分组付费项目及价格标准，于2020年8月印发《关于优化调整基本医疗保险按病种分组付费项目及价格标准的通知》（淮医保发【2020】79号）文。

切实做好我市基本医疗保险按病种付费工作，满足人民群众就医需求，根据《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）和《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）文件要求以及我市第一批按病种分组付费工作实施情况，经研究决定，优化调整我市基本医疗保险按病种分组付费项目及价格标。

具体内容：

一、调整执行病种范围。将我市按病种分组付费范围扩大到安徽省医保局《关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）文件中公布的省属医疗机构执行的422个病种组。

二、病种适用人群及范围。此次基本医疗保险按病种分组付费病种包含城镇职工和城乡居民；适用范围是全市二级以上定点医疗机构。市医保局负责市辖区内二级以上定点医疗机构按病种分组付费管理工作、两县两区（寿县、凤台、潘集、毛集）负责各自辖区内二级以上医疗机构按病种分组付费管理工作。其中寿县按病种付费标准与支付比例由寿县医保局单独制定。

三、基金支付标准和支付比例。

（一）支付标准。三级医疗机构病种费用定额不得高于省属医疗机构病种费用标准的90%，二级医疗机构病种费用定额不得高于省属医疗机构病种费用标准的80%。

（二）支付比例。城乡居民基本医疗保险各病种支付比例按照安徽省基本医疗保险按病种分组付费医保支付比例执行，城镇职工基本医疗保险支付比例在安徽省基本医疗保险按病种分组付费医保支付比例上浮10%。

三级医院支付比例按安徽省基本医疗保险按病种分组付费医保支付比例执行，二级医院支付比例在安徽省基本医疗保险按病种分组付费医保支付比例上浮3%。

我市按病种付费标准与支付比例实行动态调整。

四、规范按病种分组付费进入与退出管理

凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。但因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次住院医药费用未达到定额标准的50%的；转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种分组付费管理，执行患者参保地按项目付费等既定待遇方案。退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病例总数1%以内。对于当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分，医保基金按照该病种组基金支付比例分担。

五、异地就医按病种结算政策

省内异地就医时原则上执行就医地医保支付标准，但支付比例由各参保地确定。参保患者在异地治疗按病种分组付费范围内的疾病时，因系统等原因导致未通过平台直接结算回参保地医保经办机构手工报销的，患者按该病种个人自付比例支付个人负担费用，医保基金和医疗机构应承担的费用先由医保基金承担，再由医保经办机构向医疗机构追回医疗机构应承担的费用。参保人在省内异地就医的，支付比例在原定比例基础上下浮10%；除急诊急救或属参保人员务工（经商）、长期异地居住，未按参保地规定办理转诊备案手续的，按病种分组付费医保支付比例下浮20%；参保者跨省异地就医的，按照国家相关文件规定执行。按病种分组付费纳入年度封顶线计算范围。

六、按病种分组付费工作考核管理

各医疗机构应严格执行城乡居民按病种分组付费结算率（按病种分组付费结算人次数占总出院人次数）不低于40%的政策规定。对于应按但未按病种分组付费结算的，对有串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间而规避按病种分组付费等违规行为的，以及无故不实行即时结报的，扣除所涉及病例当次医保基金实际支付费用。

本文件自下发之日起执行，以往文件与本通知不一致的，以本通知为准。