【文字解读】《关于清理统一城镇职工、城乡居民医疗保险三重制度保障基金支付范围的通知》政策解读

一、出台背景

全省统一的医保结算新系统平台上线后，职工、城乡居民基本医保负面清单需要统一，根据安徽省《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动工作方案(2021--2023年)》（皖医保秘〔2021〕110号），结合《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《淮南市人民政府办公室关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》(淮府办(2016) 28号)等文件精神，拟对我市城镇职工、城乡居民医疗保险三重制度保障基金支付范围进行清理统一。

二、出台目的及意义

职工、城乡居民基本医保负面清单统一后，有利于医保结算系统科学规范设置结算公式，保障基金使用安全。

三、起草过程

市医保局经过调研、测算，草拟《关于清理统一城镇职工、城乡居民医疗保险三重制度保障基金支付范围的通知》初稿，组织征求各县区医保部门、经办机构等意见建议对文稿进行修改完善，形成定稿按规定进行合法性审查、提请局办公会议研究通过后印发。

四、主要内容

《关于清理统一城镇职工、城乡居民医疗保险三重制度保障基金支付范围的通知》主要对基本医保、大病保险及医疗救助三重医疗保障制度基金支付范围和不予支付范围进行了规范。

一是明确了基本医疗保险基金支付范围，需符合基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。

二是明确了大病保险基金支付范围，需符合基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。原纳入大病保险报销范围内、符合基本医疗保险规定的药品目录中的丙类药品仍由基金支付。

三是明确了城乡居民保底报销基金支付范围，需符合基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。

原纳入保底报销范围内、符合基本医疗保险规定的药品目录中的丙类药品仍由基金支付。

四是明确了医疗救助基金支付范围，需符合基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

五是明确了基金不予支付的范围，具体包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

解读机关：淮南市医保局

咨询科室：待遇保障科

联系人：袁庆

联系方式：0554-6686772