【新闻发布会解读】【负责人解读】市医保中心主任桂美琪解读《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制》

　　主持人：

　　各位新闻界记者朋友，大家好，欢迎出席市政府新闻办举行的新闻发布会。参加今天新闻发布会的媒体有安徽日报、安徽广播电视台、中安在线、人民数字安徽、新安晚报、安徽经济报、市场星报、工商导报、安徽法制报等省级驻淮媒体，市内媒体有淮南日报、淮河早报、淮南电视台新闻中心、淮南电视台新闻综合频道。本场发布会由市新媒体中心进行现场直播。

　　本月起，我市全面落实安徽省统一的职工基本医疗保险门诊共济保障政策，将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。今天我们很高兴邀请到淮南市医疗保障局党组成员、医保中心主任桂美琪介绍有关情况并回答记者提问环节。 

　　下面请桂主任作主题发布。

　　桂美琪：

　　各位新闻界的朋友们，大家好！首先，对长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢！安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法及实施细则已陆续出台，7月1日起淮南市全面落实安徽省统一的职工基本医疗保险门诊共济保障政策。下面，我向大家简要介绍有关情况。

　　一、改革背景

　　职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面也存在不法分子实施欺诈骗保的现象。本次改革围绕贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

　　二、政策依据

　　2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，并要求各省要在2021年12月底前出台实施办法。2021年12月，安徽省人民政府办公厅出台《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（皖政办秘〔2021〕112号）,2022年3月，安徽省医保局、安徽省财政厅出台《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（皖医保发〔2022〕3号）,决定从7月1日开始，全省正式统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。2022年6月，为贯彻落实实施办法及实施细则有关规定，统一职工基本医疗保险门诊共济保障改革工作步调，安徽省医保局出台《关于进一步做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》（皖医保秘〔2022〕49号），就统一个人账户管理、明确门诊保障政策及完善综合保障措施三个方面做了进一步细化，确保职工医保门诊共济保障政策平稳实施，确保医保信息系统平稳上线。

　　三、政策要点

　　“一减少”与“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少，“一增加”指的是增设门诊统筹保障制度。

　　“小共济”与“大共济”。“小共济” 指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到配偶、父母、子女，实现家庭成员之间的共济保障。“大共济”指的是原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里，实行普通门诊报销待遇共济保障，由全体参保职工共同使用。

　　四、主要内容

　　（一）改革个人账户使用管理。

　　1、改革个人账户计入办法。

　　在职职工：以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等）按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。

　　退休职工：个人账户由统筹基金按定额划入。2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。

　　2、拓宽个人账户使用范围。

　　（1）职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

　　（2）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　（3）职工参加长期护理保险的个人缴费等；

　　（4）职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　（5）应由职工个人缴纳的职工大额医疗费用（职工大病保险费），可从职工个人账户中支付。

　　3、个人账户家庭共济使用指南。

　　打开“安徽医保公共服务”小程序，选择业务办理模块中的“个人账户共济绑定”，进入页面后，阅读相关注意事项，点击页面底部的“使用我的个人账户共济”进入绑定界面，点击“添加家庭成员”，输入被绑定的人员身份证号码、联系电话等信息，点击“提交”完成绑定。

　　（二）建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于普通门诊报销。

　　参保职工一个自然年度内在定点医药机构普通门诊发生的符合规定的费用，在扣除起付标准800元后，在职职工在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为60%、55%、50%，退休职工相应提高5个百分点，年度统筹基金支付限额为2000元。

　　下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围：

　　（1）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

　　（2）职工住院期间发生的门诊费用；

　　（3）按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；

　　（4）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革，涉及到长远的制度发展，也希望在这个改革过程中得到媒体朋友们的大力帮助，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。

　　谢谢大家！

　　主持人：

　　下面进入记者提问环节，请记者提问时，先通报所在媒体机构名称。

　　安徽法制报记者：

　　请问新老政策在个人账户划转上有什么区别？

　　桂美琪：

　　一是在职职工（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等），此前45岁以下职工按照本人参保缴费基数的3%划入个人账户,45岁以上职工按照3.4%划入个人账户，7月1日实行门诊共济保障机制后统一按照2%标准划入。二是退休职工，此前按照参保缴费基数的3.6%划入个人账户，7月1日起由统筹基金按每月70元定额划入，今后按照国家规定调整。

　　工商导报记者：

　　请问此次医保新政有什么亮点？

　　桂美琪：

　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革的要点为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，个人账户划转减少部分（原单位缴费）进入统筹基金，报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

　　参保职工一个自然年度内在定点医药机构普通门诊发生的符合规定的费用，经过报销后的个人自付部分，可以用本人或已绑定家庭成员的医保个人账户进行支付。

　　主持人：