对田家庵区代表倪红艳建议的回复

倪红艳代表您好：

您的建议我局收到，您的建议为：“积极采取措施，组织清欠医保费用工作，切实改进和提高医保经办机构服务水平，从强化工作落实、明确医保基金拨付时限、完善医疗费用对账流程等方面，按照协议约定及时足额向定点医疗机构、药店支付其垫付的医保费用，缓解其资金运行压力，有效保障其正常运转。”经认真研究，现回复如下：

 一、基金预算执行情况

（一）职工医保：2023年初预算数191234万元，截止6月底财政拨付基金102109万元，预算执行率53.39%。

（二）居民医保：2023年初预算数264585万元，截止6月底财政拨付基金112387万元，预算执行率42.48%。

二、基金拨付进度

为确保基金平稳运行，及时拨付定点医疗机构、药店费用，我局多次与市财务沟通申请追加医保基金支出预算，在我市财政相对困难，拨付基金有限的情况下，我局高度重视结算清算拨付工作，明确职责分工，抓好落实。

（一）职工医保：2023年上半年共拨付基金100826万元。其中：清算2022年以前定点医药机构费用46203万元，2023年药店费用拨付至1月份2075万元，2023年DIP预拨付费用至3月份11163万元，拨付至2023年6月份：县区申报费用14017万元，生育保险费用1953万元，省平台异地就医费用24034万元，个人零星报销1381万元。

（二）居民医保：2023年上半年共拨付基金106095万元。其中：清算2022年以前定点医药机构费用3363万元，2023年DIP预拨付费用至7月12548万元，2023年1-3月医院清算费用3614万元。2023年6个月：医共体30818万元，省平台异地就医费用41332万元，个人零星报销603万元，门诊双通道费用151万元，大病及意外投保费用13666万元。

三、职工医保基金支出缺口较大原因分析

（一）全力配合全市“六稳六保”。支持我市企业复工复产，对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收，我市减半征收共减征统筹基金2.4亿元。及时上解新冠疫苗及接种费用4.32亿元，为新冠疫苗免费接种保驾护航。

（二）人口老龄化原因。淮南市人口老龄化严重，2022年度全市职工医保参保人员609816人，其中在职318693人（比2020年下降3.42%），退休291123人（比2020年增长4.39%），退休占比47.74%，比2020年增长两个百分点，退休人员逐年递增，在职人员流失，参保人员老龄化是我市统筹基金收入过小的重要原因。

（三）矿业集团参保历史原因。2017年矿业集团参保，当年参保职工16.6万人，其中在职人员9.1万人，退休人员7.5万人，在职退休比为：1.21：1。截止2022年底，在职人员6.4万人，退休人员8.6万人，在职退休比为0.74:1。矿业集团退休人员占比过大，我市基金收入中统筹基金收入减少，个人帐户收入增加。举例：2018-20220年度矿业集团征缴收入30.78亿元，划入个人账户16.33亿元，群众报销金额16.89亿元，使用基金合计33.22元，矿业集团赤字2.44亿元。

（四）大型企业整体搬迁。2020年部分大企业如化三健、四局六公司等总部搬离淮南，在职缴费人群迁出，退休不缴费人员继续留在本地。另部分破产企业退体职工个人帐户正常进帐。

（五）基金收入增幅放缓与医疗费用过快增长的矛盾愈发凸显。受经济下行影响，部分行业经济效益不同程度下滑，产能落后企业面临关停并转，为应对经济下行对企业造成的影响，基金收入增长受到影响。另一方面，参保扩面范围越来越小，人口老龄化日益加剧，医疗费用持续增长。收支矛盾日益加剧，基金支付风险增大，医疗保险的可持续发展面临挑战。

（六）就医待遇逐年提高。我市医疗资源整体不足，医疗水平不高，距离合肥、上海医疗条件较好的地方较近，异地就医待遇逐年提高，近几年我市省内和跨省医疗费用逐年增长，2022年度职工异地就医支出2.7亿元，占统筹基金支出22%。

四、下一步工作思路和打算

（一）推进队伍建设，优化医保事业的力量配备。强化以人为本观念，统筹好以人为中心的队伍建设和业务提升思想。要不断健全完善全市医保系统干部队伍建设计划和实施方案，构建科学合理的人才培养机制。全力实现乡镇(街道)、村(社区)医保力量体系构建，积极探索推进医保机构向基层延伸。加大业务培训力度，积极拓展教育培训、轮岗交流、挂职锻炼等方式，以精细化的管理不断提升医疗保障部门干部队伍素质和业务水平，坚持正确的选人用人导向，优化奖惩机制，持续改进工作作风，建立及时发现、快速解决问题工作机制。  

（二）统筹高效改革，全力推进DIP国家试点工作。统筹好各方面要素，高效率地做好各项工作，以国家级医保支付方式改革试点为契机，着力创造淮南模式，持续开展医保编码业务培训，丰富医保支付方式改革，统筹推进按项目付费、按床日付费、按人头付费等多种付费方式，强化紧密型医共体充分发挥医保基金杠杆作用，进一步提升淮南医保精细化管理服务水平，不断夯实医保基金安全基础，确保医保基金安全平稳运行，人民群众获得优质的医疗服务，为“健康中国建设”贡献淮南力量。

（三）打造“智慧医保”，建设优质完善的医保平台。医保信息化标准化建设是推进医保治理能力高质量发展的重要支撑。要进一步提升医保数据的管理和服务智能化水平，加快推进医保业务编码落地实施，持续推进医保电子凭证应用，高质量、高效率地处理群众意见、信访举报、投诉建议，把群众满意度作为首要标准，通过“好差评”来正衣冠，努力提升专业素养和专业能力，弥补知识弱项、能力短板、经验盲区，为网络服务的提质增速夯实基础。

（四）强化行风建设，提升高效快捷的便民服务。持续推进系统内行风建设，优化业务办理流程，缩短办结时限，真正实现网上办、马上办、最多跑一次。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，健全完善本地和异地就医结算流程规范，全面推进医保电子凭证支付在医疗保险领域应用，大力推行网上经办、掌上办事等服务模式，让数据多跑路，群众少跑腿。多渠道宣传普及医保政策，用政策可视化来为群众答疑解惑，切实解决群众所急所想所盼，努力践行“暖心医保，福满社会”的庄重承诺。

（五）打击欺诈骗保，创新医保基金的监管方式。深挖彻查欺诈骗保，强化基金绩效管理，推进县区互查和自查的有机结合，联合公安、市场监管、卫健等部门共同开展打击欺诈骗保活动，分片区对全市定点医药机构进行复查，各县区之间交叉检查；对重点违法线索或案件采取多部门、多专业的定点飞行检查。规范定点医药机构的医保行为，全面消除隐患，专项整治虚假住院、串换项目、过度治疗、违规收费等违法违规行为，重拳打击各种恶意欺诈骗取医疗保障基金的不法行为，持续净化医保基金运行环境，着力构建“不能骗，不想骗，不敢骗”的良好氛围。探索基金监管中的大数据监管运用，实行智能监控全覆盖，提高稽核队伍发现问题的能力，提高打击欺诈骗保的针对性，将智能监管由事后向事中、事前延伸。

（六）建设民生工程，强化待遇标准的统筹完善。推进全市统筹，规范完善制度规则，实现全市待遇标准一体化。积极创新推行慢病管理、补充医疗保险，更大程度便民惠民。充分发挥医疗救助的托底保障作用，根据中央和省级资金拨付情况，合理分配医疗救助资金，重点向深度贫困地区倾斜，做好巩固医保扶贫成果与乡村振兴的有效衔接，切实充分做到“四个不摘”要求，发挥医保兜底作用。

（七）围绕关键环节，确保带量采购的有效落实。高质量落实好国家、省药品谈判和带量采购成果，重视基层药品供应不足问题，常态化，制度化推动带量采购工作，打通乡镇用药最后一公里，减轻医疗机构外源压力和群众就医负担。紧紧围绕药品集采过程中的关键环节，多措并举，通过分解集采任务、业务培训、督导问责等方式落实到位。会同卫健、市监等有关部门深入医疗机构、配送企业进行实地调研，听取各单位对药品集中采购改革的意见建议，疏通采购和配送堵点，明确各方责任，限期整改。

（八）加强基础管理，实现统筹协作的突破提升。加强各项基础管理工作，明确工作范围、工作标准、工作责任、工作流程，以岗位责任制大检查为抓手，将管理体系、制度规范及标准落实到基础工作，提升规范管理效率。组织全体干部职工学习优秀信息的写作技巧和措辞，提升写作水平、信息宣传工作的质量和效果，档案管理、统筹协作要力求突破提升。

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联系人:刘欣

2023年8月2日