关于袁礼雨代表《关于提高医保门诊保险比例的建议》建议的答复函

袁礼雨代表：

您提出的关于提高医保门诊保险比例的建议收悉，经研究办理，现答复如下：

根据医保发〔2023〕24号《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，为持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，合理确定城乡居民基本医疗保险筹资标准。2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元。按照城乡居民基本医保参保财政补助政策，结合我市实际，对参保个人缴费给予分类资助。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，对返贫致贫人口给予80%定额资助，防止返贫监测对象给予50%定额资助，剩余费用由个人按规定缴纳。

2024年度淮南市城乡居民基本医疗保险的筹资标准是每人1020元，其中个人缴费标准是每人380元，比去年上涨了30元。虽然个人缴费金额增加了，但是财政补助标准也增加了，财政补助标准是每人每年640元，比去年也上涨了30元。每年筹资标准的提高，主要也是为了更好的保障参保人的医保待遇水平，让居民医保制度更加可持续，总的来说对老百姓是一件好事。

我国城乡居民基本医疗保险费实行年度缴费原则，统筹地区政府组织参合群众按照当地缴费标准缴纳参合费用，城乡居民医保只有统筹基金账户，不设个人账户，一年一参保，一年一缴费，财政也是年年补贴。虽然有部分人当年购买居民医保而没有产生报销费用，但是医保费用纳入了统筹基金在全体参保人群中共同使用，结余部分还会滚存到以后年度使用，惠及全体参保人的长远医保权益，体现了社会公平的这一原则。城乡居民医保作为我国基本医疗保险制度，通过权益置换、政策协同等原则，体现了医保互助共济的功能和价值。

2019年6月，为贯彻落实《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政﹝2016﹞113号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办﹝2019﹞14号）等相关文件，统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，市政府办公室印发《淮南市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（淮府办〔2019〕22号），市医保局印发《淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》（淮医保发〔2019〕59号），我市从2019年7月1日起，统一了全市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇。住院起付线、报销比例执行了全省统一的标准。

淮南市城乡居民医保正常参保后，门诊可以享受三种报销待遇。具体如下：

一、普通门诊。

在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用，不设年度起付线，报销限额为每人每年200元，单次封顶线为33元，报销比例为55%。

二、两病门诊。

未达到高血压、糖尿病门诊慢性病鉴定标准，但符合条件的“两病”患者，持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方，在居住地选择一家乡镇卫生院或社区卫生服务中心办理“两病”门诊登记建档，一个参保年度内发生的门诊药品费用，不设起付线，医保基金最高支付限额分别为高血压300元、糖尿病400元，政策范围内支付比例为55％，“两病”门诊药品费用不计入普通门诊限额。

三、慢特病门诊。

患有全省统一的门诊慢特病目录规定的病种，符合病种认定标准的参保患者，在选择的门诊慢特病定点医疗机构就诊，常见慢性病年度起付线为300元，报销比例为65%，年度限额按照每个病种规定的限额执行，申请二个或以上病种报销限额为4000元。特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线，年度限额按照每个病种规定的限额执行。

目前淮南市城乡居民医保基金处于市级统筹阶段，省医保局已将省级统筹列入下一步工作规划。如省级统筹后，省医保局将考虑统一调整城乡居民医保待遇政策，我局将采纳您的建议，针对提高门诊报销待遇政策予以呼吁。

感谢您对医保事业的关注和对医保工作的支持！希望通过我们共同努力，更好的保障参保群众权益，促进我市医保事业健康发展！

祝工作顺利，生活愉快！

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联系人:袁庆

                                2024年1月11日