【文字解读】【负责人解读】市医保局党组书记、局长王传清解读《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》

近日，安徽省人民政府办公厅印发《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3 号）（以下简称《实施意见》），现解读如下。

一、政策文件出台的背景和目的

省医保局为深入学习贯彻党的二十大关于“推动基本医疗保险省级统筹”的会议精神，贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的部署要求，推动基本医保省级统筹，起草了《实施意见》。

二、政策文件的核心关键

《实施意见》共包括重点任务、实施步骤、保障措施三部分，主要内容包括：

一是重点任务。包括“七个统一”，即统一参保覆盖范围、统一筹资缴费政策、统一待遇保障政策、统一基金运行管理、统一基金调剂管理、统一医保支付机制、统一医保公共服务。

二是实施步骤。立足全省医保工作实际，分三个阶段稳妥有序推进基本医保省级统筹。第一阶段：2024年底前，规范统一居民医保待遇保障等配套政策；制定基本医保省级调剂金管理办法。第二阶段：2025年起，组织实施居民医保省级统筹相关政策，实施居民医保省级调剂金制度；规范统一职工医保筹资与待遇保障等配套政策。第三阶段：2026年起，组织实施职工医保省级统筹相关政策，实施职工医保省级调剂金制度。

三是保障措施。通过压实部门及属地责任，健全重大风险防范处置机制，稳妥推动基本医保省级统筹工作顺利实施。

三、政策文件对淮南的利弊分析

1.参保覆盖范围。

截至2024年2月底，2024年度淮南市城乡居民医保参保人数共计2444638人，参保率达到97.07%，完成目标数的95%以上。特殊人群医疗救助资助参保率达100%，及时做好新生儿、新认定的救助对象等其他保障人员的参保。基本做到全面覆盖、应保尽保。

2.筹资缴费政策。

职工医保费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位依法依规按职工工资总额的一定比例缴纳（机关事业单位6.9%、企业单位7.2%），职工缴费比例为本人工资的2%。2024年，城乡居民个人缴费为380元，各级财政补助合计为640元。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，对返贫致贫人口给予80%定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助，剩余费用由个人按规定缴纳。

3.待遇保障政策。

我市城乡居民基本医保在全省统一框架基础上制定，与省内其它地市待遇政策基本一致。2023年，我市城乡居民医保政策范围内住院费用248552.40万元，基本医保统筹支付182308.31万元，支付比例为73.35%；职工医保政策范围内住院费用为115771.81万元，基本医保支付97002.35万元，支付比例为83.79%。都处于全省70%及80%左右标准。

4.基金运行管理。

我市基本医保基金严格按照“以收定支，收支平衡，结余留用”的原则执行。2023 年度城乡居民医疗保险基金收入 265774.79万元，基金支出 278168.78万元，居民累计结存219637.02万元。城镇职工医疗保险基金收入282506.16万元，基金支出295110.70万元，职工累计结存219479.03万元。2023年度基金支出略大于收入，主要是疫情后就医人员大幅增加所致，全国普遍在40%左右，我市情况略好，但外出就医增长较多，造成基金略亏。

此外，矿业集团影响了医保基金的可持续发展，矿业集团退休人员占比过大，2017年在职退休比为1.21：1，到2023年底，降至0.74:1。2018年整体划转时仅划转结余1.5亿元，2018-2023年度矿业集团征缴收入61.56亿元，支出66.44亿元，赤字4.88亿元。

5.基金调剂管理。

我市建立了DIP支付方式、日间手术、按病种付费、按床日付费等多种支付方式，其中医保支付方式改革（DIP）全国领先，目前运行良好。但全省统筹后调剂5%，给我市造成压力。

6.医保公共服务。

按照省规定，我市有28个医保服务事项，均100%落实。已建成市、县区、乡镇街道、村社区四级经办服务网，且标准规范统一，运行良好。

我市已实现国家医疗保障局、安徽省医疗保障局及我市创新的二十二项便民惠民举措，印发了《医保政策“一本通”》及《医保政策“百问百答”》，所有医保政策均在市医保局网站及“淮南医保”微信公众号及时发布。已建立覆盖乡村社区的医保政策宣讲网格化管理机制，每月第一个周六全市医保人员下到包保区域单位开展医保宣讲，及时收集解决群众医保问题，并公布手机号码，便于服务群众。正在实施“一号办”创新工作,集政策咨询、个人信息查询、业务办理于一体，确保群众的所有诉求都得到及时回应，争取在全国、全省范围内领先。

四、我市的贯彻意见

1.做好各种其他人员年中参保工作，科学测算2025年参保人数，确保应保尽保。

2.根据省局筹资缴费政策，按规定对困难人员进行参保资助，确保资助资金到位。

3.科学实施预算管理，做好基金运行分析，不做过度保障，做好DIP改革年度清算工作。

4.开展基金监管全覆盖检查和专项检查，保障医保基金有效运行。

5.在落实现有政策基础上，探索普通门诊、门诊慢特病按人头付费改革。

6.提高医保公共服务水平，做好22项便民服务和“一号办”创新工作。加强政策宣讲，推进基层网格化管理。

7.积极与省医保局对接，做好2025年全省居民医保政策统一承接准备，并做好防范各类改革风险准备。