【文字解读】《关于转发〈安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知〉的通知》政策解读

近日，淮南市医保局印发了《关于转发〈安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知〉的通知》（淮医保发〔2024〕9号）。现就文件有关内容解读如下：

一、政策背景

为进一步做好基本医疗保险慢特病门诊管理服务工作，更好实现跨省联网直接结算，依据《安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（皖医保秘〔2024〕57 号），扩大门诊慢特病病种保障范围，调整部分病种编码，统一启用国家编码，保障试点病种顺畅实现跨省联网直接结算。市医疗保障部门结合淮南实际及基金承受能力，经调研、专家评估、测算，合理设置门诊慢特病医保基金起付线、报销比例，分病种合理设置年度支付限额并适时调整，印发了《关于转发〈安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知〉的通知》。

二、政策依据

《安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（皖医保秘〔2024〕57 号）

三、起草研判过程

2024年9月5日，邀请5家淮南市三级定点医疗机构5位相关专家，结合省内其他各地市情况进行测算评估。

2024年9月10日至9月20日，发函至各县区医保部门、市医保局各科室、中心以及公开向社会公众征求意见，意见征收期间未收到社会公众反馈意见。

2024年9月23日，局法规科合法性审查通过。

2024年9月9日和9月23日，分别经市医保局党组会审议通过。

2024年9月23日，淮南市医保局正式印发。

四、工作目标

为进一步做好基本医疗保险慢特病门诊管理服务工作，更好实现跨省联网直接结算。

五、主要内容

（一）新增9种门诊慢特病病种纳入保障范围。

1.戈谢病，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额与住院合并计算；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额与住院合并计算。

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额4.8万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额4.2万元。

3. 非典型溶血性尿毒症，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额2.4万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额2.1万元。

4. 结节性硬化症，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额9.6万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额8.4万元。

5. 发作性睡病，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额4.8万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额4.2万元。

6. 低磷性佝偻病，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额4万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额3.5万元。

7. 短肠综合征，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额1.36万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额1.19万元。

8. 大动脉炎，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额7.2万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额6.3万元。

9. 进行性纤维化性间质性肺疾病，职工医保：起付线600元，报销比例85%，年度报销限额3.2万元；居民医保：起付线与报销比例参照住院标准，年度报销限额2.8万元。

（二）调整部分门诊慢特病病种编码及年度报销限额。

1.高血压及高血压伴并发症，统一调整病种为高血压，病种编码M03900，职工医保：年度报销限额3000元；居民医保：年度报销限额2000元。

2.糖尿病及I型糖尿病，统一调整病种为糖尿病，病种编码M01600，原年度报销限额保持不变，职工医保：3500元；居民医保：2000元。

3. 恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、恶性肿瘤（靶向治疗）及恶性肿瘤（内分泌治疗），统一调整病种为恶性肿瘤，原年度报销限额保持不变，职工医保：与住院合并计算；居民医保：与住院合并计算。

4.结节性多动脉炎，病种编码调整为M05003，原年度报销限额保持不变，职工医保：3500元；居民医保：2000元。

六、创新举措

安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的实施，既保证了患者在一定程度上的治疗需求，又实现了跨省联网直接结算。

七、保障措施

根据文件要求规定，在省局统一安排下尽快开展医保经办端、定点医疗机构端的信息系统联调测试，确保参保患者如期规范准确享受相应待遇。

八、政策咨询渠道

解读机关：淮南市医疗保障局

解读科室：待遇保障科

解 读 人：李京京

联系方式：0554-6686772