关于市十七届人大五次会议第050175号代表建议的答复函

王燕代表：

您在十七届人大五次会议期间提出的“关于医保惠民政策实施的建议”，收悉，经研究办理，现答复如下：

一、持续加强医保政策宣传解读
    2022年10月以来，市医保局着力推行医保政策宣讲服务，组建市、县宣讲团、队300余人，在全市近90个乡镇（街道）、1100余个村（社区）、1300余家医药机构和100余家较大企业建立宣讲服务点，结合居民医保集中征缴期、基金安全集中宣传月、重大政策出台等时间节点，集中人员力量开展宣讲服务。同时，组建班子领导亲自牵头、中层干部分别管理的医保问题收集解答微信群、QQ群，派驻40余名业务骨干在线服务，为基层医保工作人员答疑解惑，以更好地服务广大参保群众和参保单位。
    2024年5月20日，我市创新建设“人工+智能AI”客服平台，统一全市医保咨询热线号码为8881890（选取“拨拨拨，一拨就灵”谐音），为群众提供7*24小时全天候服务，在全省率先实现医保综合服务“一号办”，今年以来市医保局持续加强平台知识库建设，确保群众反馈问题得到及时有效解决。截至5月底，该平台总接线量已达42.8万次，工作日平均接线量超1500次，节假日平均接线量近400次，接线能力较原市、县两级综合接线能力同比提升约50%，累计派发工单2214条，办理语音留言工单739条，发送政策宣传短信15.94万条。
    今年以来，淮南医保部门结合“人民在我心中”党建品牌创建，针对群众需求，以打造“淮南医保”公众号改版升级“一点通”为切口，用群众喜闻乐见的方式，解读最新政策，宣传办事指南，提供便民举措，提升群众医保满意度、体验感。一是丰富宣传内容。传播理论。积极宣传转发党的创新理论特别是习近平新时代中国特色社会主义思想，宣传党的路线方针政策和党中央重大决策部署，充分发挥宣传阵地作用。宣传政策。设立“常用政策”和“热点政策”栏，“常用政策”发布职工和居民基本医保参保、报销、生育保险、异地就医等使用频率较高的政策，“热点政策”栏发布医保最新便民惠民政策措施，通过区别划分，方便群众查询使用。“趣说医保”栏通过漫画、视频等形式，宣传医保知识，帮助群众掌握医保使用小妙招。倡导健康。设置“健康知识”模块，精选权威官方媒体健康养生知识，倡导群众养成良好卫生健康生活习惯，减少和预防疾病发生。二是拓展服务功能。线上办。开设“掌上办”板块，链接安徽医保公共服务小程序淮南模块，设置“服务大厅”“业务办理”“医保码”等常用栏，方便群众跳转办理医保业务。线上问。践行网上群众路线，设置“投诉咨询”专栏，安排专人负责专栏和公众号留言办理回复，解疑释惑、析事明理，引导群众形成共识。1-5月共办结专栏来信76条、公众号留言2311条，群众满意度100%，真正实现“指尖”便民。线上查。“信息查询”栏供群众实时查询参保信息、消费记录、个人账户等20余项信息，“联系我们”栏公布市县医保部门联系方式和地址，“智能客服”栏及时更新知识库内容，“医药服务”栏可查询医疗机构国谈药品配备情况，多方面满足群众需求。三是健全工作机制。党员带头。建立局党组书记抓总、党总支书记具体负责的工作机制，遴选待遇政策、经办、监管、信息化等方面党员骨干组建专班，发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，形成工作合力。规范审核。安排专人负责信息内容的采编、更新、发布、日常管理等工作，认真落实信息发布“三审三校”制度，切实把好导向关、政策关、内容关。闭环管理。定期会商研判，根据“阅读量”“点赞数”等指标，结合医保阶段性重点工作，有计划地推送群众需要且喜闻乐见的信息，增强用户黏性。设置“回应关切”栏定期梳理发布医保热线、留言等群众咨询较多的问题及答复，主动回应群众需求，切实做到“民有所呼，我有所应”。今年以来，“淮南医保”微信公众号已累计发布信息160余条，最高阅读量达3万，关注人数达115.2万，是全市关注量最高的政务新媒体，已连续3年获市直十佳政务微信。
     此外，市医保局还通过加强与淮南日报、淮南广电台、工商导报等官方媒体合作，常态化制度化举办新闻发布会等一系列举措，持续强化医保政策宣传力度，提升宣传效果。近期，市医保局正在建立市、县（区）两级机关企事业单位医保政策宣传服务群，安排相关业务骨干为各单位职工线上解答医保问题，进一步保障广大职工医保权益。

二、医保信息系统有待完善。医保信息系统存在一些问题，如数据更新不及时、系统稳定性有待提高等问题

为提升医保便民惠民服务水平，市医保局结合医保信息化标准化建设，坚持“数智赋能”，通过开展数据治理、建设数据专区、跨部门数据共享、创新公共服务能力，延伸医保专网覆盖面等一系列举措，让全市参保群众享受更加便捷、高效、高质量的医保服务。

开展基础数据治理，把控数据质量。按照国家局要求，基于统一的数据规范、数据标准、数据接口，对我市医保系统现有数据进行分析、整理，重点对参保人重复参保、基层区划不规范、身份信息、单位信息缺失或不规范等问题进行筛查，并制订错误数据治理方案，消除历史错误数据对参保人待遇的影响，提升数据质量。共计分析数据15.4亿条，分析出目标数据437万条，后台批量处理 418万条；共收集24个需求，其中移除问题2个，处理并通过验证22个，保障了医保数据的完整性、准确性、时效性和可用性。

建设医保数据专区，释放数据价值。市级医保数据专区已于2024年8月15日正式上线应用，将在参保缴费、费用支付、药品采购、价格管理、基金监管等各方面发挥作用。截至目前，已开发统计报表查询功能71张，将医保数据赋能到经办管理及医保服务上，满足各级经办机构日常数据统计、分析需求。

强化数据服务支撑，实现数据共享。突出应用导向，聚焦医保数据的挖掘使用，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全，同时提供数据资源集中展示、在线查询、共享交互等服务，实现医保数据资源“可见”“可查”“可用”，有效推动政务信息资源优化配置。本次数据专区共计开发52个主题，42个专题，探索信息系统横向互联互通，已将医保共享给数据局14项事项，数据局共享给医保事项4项，实现数据跨部门有序共享。

创新公共服务能力，推出“关怀模式”。依托安徽省医保公共服务平台开通网办事项85项，其中慢性病网办业务使用率达100%。为解决老年人参保群体在使用互联网等智能技术时遇到的困难，淮南市基于安徽医保公共服务平台，针对老年人相关的高频服务事项，率先在省内推出适老化改造、智能语音导航、语音客服等功能，实现医保业务语音交互办理新模式，精准对接老年人，让医保服务跟着需求走。

提升医保基层服务水平。一体化推进市县镇村四级医保经办服务体系构建，延伸医保专线至村党群服务中心，全面覆盖全市两县六区基层村卫生室，共计联通村卫生室800余家，其月均医保结算可达47000余人次。在全市县区、乡镇服务大厅、乡镇卫生院共部署自助服务终端一体机300余台，打造群众身边的医保服务站点，实现高频业务“就近办”“家门口办”。

三、医保基金外流等问题

1.不断强化内控机制，建立健全内部监督检查制度，制定印发《关于淮南市医保中心内部控制管理规程(试行)的通知》《关于印发〈淮南市医保中心关于医保智能审核工作经办规程(试行)〉的通知》《关于印发异地就医零星报销业务管理、经办、风险防控等规定的通知》等相关内控制度，明确工作职责，理清工作流程，强化内部管理。同时，不定期开展全方位内部检查，对医保业务流程中的基金审核、待遇支付等关键环节进行重点审查，全力保障医保基金安全、规范运行。

2.加强医保基金管理

目前市本级定点医药机构全部纳入智能审核与监控范围，实现智能审核系统事中审核100%全覆盖。

3.加强医保基金财务与预算管理，保持当年收支平衡，略有结余。推进业财一体化，提升医银平台，开通医疗机构费用即时结算，提高资金使用效率。

四、政务大厅医保窗口工作人员能力不足、服务态度生硬的问题

1.加强人员培训与考核，提升专业能力

定期业务培训。强化医保政策、业务流程的专项培训，确保工作人员熟悉最新政策动态，减少因信息滞后导致的解释偏差或错误。

增设服务礼仪和沟通技巧课程，培养耐心、细致的服务态度，避免因态度问题引发投诉。

2.建立考核激励机制  

将服务质量纳入绩效考核，通过“好差评”制度收集群众反馈，评价结果与评优评先挂钩。对不合格人员采取调岗、待岗培训等措施，形成压力与激励并行的管理机制。

3.优化服务流程与资源配置，提高效率

推行“综合柜员制”。整合业务窗口，实现“一窗通办”，减少群众因多窗口排队产生的等待时间。设置自助服务区、线上办理渠道，分流线下业务压力，缩短现场办理时长。

4.规范窗口管理

明确岗位职责和业务流程，避免因职责不清导致推诿扯皮，配备充足的业务表格、设备，定期维护更新技术系统，减少因设备故障或材料短缺导致的延误。

5.强化监督与问责，完善投诉处理机制

建立多维度监督体系。公开监督电话、设置投诉信箱，并利用网络平台收集群众意见，确保投诉渠道畅通。定期检查窗口服务情况，发现问题及时整改。

6.严格问责与整改

对服务态度恶劣、推诿塞责的工作人员，采取公开检讨、调离岗位、取消评优资格等处罚措施。  

五、医保政策与其他政策的衔接不够紧密等问题

城乡居民医疗保险包含三重保障制度，分别是基本医疗保险、大病保险和医疗救助，其中基本医疗保险主要解决参保人员基本的医疗需求问题，大病保险解决医疗费用高、个人负担重问题，医疗救助解决特困人员、低保对象等困难群众医疗负担问题。截至目前，医保政策完善了异地长期居住人员报销政策，统一了临时外出就医人员报销政策，优化异地就医程序和时效 ；门诊慢特病病种扩大到83个，已有10个病种门诊慢特病跨省费用可以直接结算，8类门诊慢特病待遇实现“免申即享”；持续落实生育津贴“免申即享”；坚持推进三重制度保障，实现基本医保主体保障功能，大病保险补充减负功能，医疗救助托底保障功能，梯次减轻参保人员医疗费用负担，基本医保、大病保险、医疗救助已实现“一站式”结算；拓展职工门诊共济范围，实现省内跨统筹区职工医保个人账户家庭共济。

   一重保障保基本（基本医保），所有参加我市城乡居民医保的参保人员，均可以享受统一的基本医保待遇，主要包括：普通门诊、慢特病门诊和住院待遇等，具体待遇标准按照《关于转发〈安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策的通知〉的通知》（淮医保发〔2024〕12号）及《关于转发〈安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知〉的通知》（淮医保办〔2024〕59号）文件执行。

二重保障保大病（大病保险），参加城乡居民基本医疗保险的参保人员均可享受大病保险政策。在一个年度内，参保居民的住院和门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后，个人自付的合规费用超过大病保险起付线部分可以享受大病保险待遇。

三重保障托底线（医疗救助），医疗救助对象范围及救助对象覆盖困难职工和城乡居民。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者六类人群，按规定给予分类救助。按救助对象分类设定年度救助起付标准、救助比例。对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的特困、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、防止返贫监测对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。

下一步，我市医保部门将继续坚持聚焦群众需求，加强医保信息化标准化建设，不断提升医保服务的便捷性、可及性和精准性，让群众享受到更加优质、高效、便捷的医保服务。

办复类别：B类

联系电话：0554-6686903

联系人：鲍士泽

2025年6月26日