关于市十七届人大五次会议第050349号代表建议的答复函

汪家多代表：

您提出的关于尽快出台《关于加强医保基金监管的建议》，经认真办理，现答复如下：

一、关于监管力量不足不专问题

淮南市医保局狠抓监管队伍建设，有效缓解了监管工作人手少、缺乏专业人才的困难局面。一是从全市医保部门筛选出40余名监管人员，组成医保监管执法队伍，帮助县区局加强基金监管工作；二是经市委编办同意，成立了市医疗保障基金监测中心（编制16人），加强对定点医药机构的日常监管；三是加强部门协同配合，推进与卫健、市场、公安信息共享和互通互联，健全协同执法工作机制；四是广泛发展社会监督，市级层面聘请了人大代表、政协委员、群众代表等20名医保基金社会监督员参与监督；五是以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及人员，协助医保部门开展基金监管。强化基金监管岗位全员培训，着力打造专业化监管队伍。六是不断邀请省局行政执法人员、法律专家、大数据专家从行政处罚法实际案例、医保法律法规、重症医学、智能审核等内容进行等方面进行专业培训，提升监管人员素质。采取以老带新的方式，请经验丰富的基金监管人员通过举报核查、交叉互查、专项检查等形式现场传授执法经验。积极引入第三方力量，统筹人力资源，充实监管队伍，增加工作专业性，弥补监管部门自身人员数量和专业结构的不足。

二、关于监管手段不新不强问题

淮南市医保局不断创新监管方式，提升监管效能，积极推进智能监管、信用监管。一是全面推行视频监控技术应用，实现全市所有基层定点医药机构视频监控上线应用全覆盖，今年，为了加强视频监控赋能AI监管能力，委托第三方建设诊疗场景监控管理，实现监管成果直观展示、纠纷骗保有效预警、监督处罚公正高效、监管成本合理压降的效果。二是推进OCR审核应用系统，对市外医疗不规范进行有力审核；三是全面开展DIP改革工作，保证医保基金可持续使用。四是积极推进医保药品耗材追溯码信息采集应用工作，通过完善医保大数据治理机制，健全我市医保药品耗材信息化追溯体系，构建以大数据分析为基础的高效基金监管新模式，逐步实现全市定点医药机构医保药品耗材追溯信息应扫尽扫、能归尽归、能用尽用，实现医保药品耗材采购、入库、销售、医保支付全过程追溯，全流程监管，有效维护基金安全。

三、关于监管机制不全不畅问题

淮南市医保局深化制度建设，不断探寻欺诈骗保行为的症结所在，努力构建一个管用的长效机制，巩固专项治理成果，形成更加规范的监管、更加全面的监督、更加有力的制度体系，牢固树立“一盘棋”意识，既各司其职，又协调配合，织密织牢医保基金安全防线，确保全流程、全方位管理到位，建立基金监管长效机制，综合监管制度运行有力。以市政府办公室名义印发了《淮南市医疗保障基金使用监督长效机制实施方案》针对性地建立12项强化基金安全管理的制度，制定了42项检查清单并长期坚持，全面落实了医保基金监管制度改革要求，实现长效机制清单化监管。同时，淮南市医保局认真落实国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知要求，建立了向纪委监委部门移送医疗保障基金监督发现问题线索工作机制；与财政部门联合转发落实《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》，投诉举报奖励机制更加健全；与公安部门联合转发了《安徽省医疗保障局 安徽省公安厅关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》，建立了行刑衔接机制。淮南市还先后印发了《全面强化基金安全监管制度（试行）》、《淮南市医疗保障社会监督员管理办法（试行）》、《医保基金监管网格化管理的实施方案》等一系列制度文件。

今年以来，全市各级医保部门通过日常检查、投诉举报、自查自纠等共查处医药机构204家，解除定点医药机构64家，暂停68家定点医药机构医保结算。移交公安部门间题线索3件，移交卫健部门问题线索43件，移交市场监督部门问题线索40件，移交纪检部门问题线索13件，处理医疗机构医保医师93人，发放投诉举报奖励资金7662.45元；卫健部门针对医保移送问题线索，立案查处5起，追回资金170.17万元；市场监管部门查处非法渠道购药案件10起，假药案件1起；公安部门同步加大打击力度，侦破医保诈骗案件4起，抓获嫌疑人24名，涉案金额695.1万元；法院以诈骗罪判处门某，有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元；市纪委监委留置民营医院负责人2人，留置公职人员1人，移送司法机关2人，有效遏制违法犯罪势头，形成“一案多处、联合惩戒”的共治格局。

下一步，淮南市医保局将坚决贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等文件要求，加强基金监管队伍建设，建立健全基金监管执法体系，不断提升基金监管能力和水平。落实医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任，切实履行监管职能，确保医保基金安全。

最后，真诚地感谢您对我市医保基金监管工作的关心和支持。您提的意见很好，我们将在今后制定完善政策时予以充分考虑，争取把我市的医保基金监管工作做得更好。祝您工作顺利，生活愉快！

办复类别:  A 类

联系电话：6686792

联 系 人：金莉丽

2025年6月24日