【文字解读】《淮南市医疗保障局关于部分基本医疗保险门诊慢特病病种年度支付限额调整的通知》政策解读

近日，淮南市医保局印发了《淮南市医疗保障局关于部分基本医疗保险门诊慢特病病种年度支付限额调整的通知》（淮医保办〔2025〕41号）（以下简称《通知》）。现就文件有关内容解读如下：

一、制定背景和依据

为进一步做好基本医疗保险慢特病门诊管理服务工作，更好保障参保群众门诊治疗需求。根据《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（淮医保办〔2021〕25号）文件规定，合理设置门诊慢特病医保基金起付线、报销比例，分病种合理设置年度支付限额，并报省级医疗保障行政部门备案。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。每个病种单独设置年度支付限额。市医疗保障部门结合我市实际及基金承受能力，通过调研、专家评估、测算研究及集体审议后，制定本《通知》。

二、制定意义和总体考虑

随着经济社会的发展和治疗方案的变化，部分门诊慢特病病种的限额目前相对较低，较之群众的医保需求存在一定差距，群众诉求较为强烈。本《通知》的制定是为了进一步做好基本医疗保险慢特病门诊管理服务工作，更好保障参保群众门诊治疗需求；是为了让广大人民群众都能获得公平适度的待遇保障，以及满足人民群众最基本的共同诉求。

三、研判和起草过程

2025年5月30日，邀请4家淮南市三级定点医疗机构8位相关专家，结合省内其他各地市情况进行测算评估。

2025年9月2日，经市医保局会议审议通过。

2025年9月17日—2025年10月17日，发函至各县区医保部门、市医保局各科室、中心以及公开挂网征求意见，意见征收期间未收到社会公众反馈意见。

2025年10月23日，局法规科合法性审查通过。

2025年11月14日，淮南市医保局正式印发。

四、工作目标

习近平总书记指出：“人民群众对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标”。调整部分门诊慢特病病种年度支付限额，旨在减轻患者医疗费用负担，满足参保群众医疗保障需求。

五、主要内容

（一）年度支付限额调整。强直性脊柱炎，职工医保年度支付限额7000元/年，城乡居民医保年度支付限额5000元/年；重度特应性皮炎，职工医保年度支付限额7000元/年，城乡居民医保年度支付限额5000元/年；多发性硬化，职工医保年度支付限额12000元/年，城乡居民医保年度支付限额9000元/年；溃疡性结肠炎，职工医保年度支付限额7000元/年，城乡居民医保年度支付限额5000元/年。限额调整自2026年1月1日起生效。

（二）具体要求。主要对各级医保部门及定点医疗机构提出要求。

1.各级医保部门及经办机构要做好系统调整、测试、报销、政策解释宣传等相关工作。

2.各定点医疗机构要严格执行此《通知》，做好政策解释及宣传工作，规范诊疗行为，切实减轻患者就医负担。

六、创新举措

淮南市部分门诊慢特病病种年度支付限额调整政策的实施，既符合国家、省局文件关于“保障基本”的相关要求，也充分结合了我市基本医疗保险基金运行实际，同时从“惠及多数”的角度出发确保满足大多数患者的治疗需求。

七、保障措施

医保经办机构根据《通知》规定做好系统测试，指导定点医疗机构做好肺动脉高压调整前后结算衔接工作，确保政策稳妥落实。

八、政策咨询渠道

解读机关：淮南市医疗保障局

解读科室：待遇保障科

解 读 人：胡文奇

联系方式：0554-6686772

2025年11月14日