《淮南市基本医疗保险重性精神病住院按床日付费实施方案（试行）》政策解读

一、出台背景：我市重性精神病患者医保支付费用持续增加，部分诊疗项目未严格按照临床路径执行；绝大部分重性精神病人病情稳定，治疗路径固定，每日医疗费用固定，且长年居住在医院；为减轻患者及其家庭医疗费用负担和医保基金支出，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局《关于印发 2020 年医疗保障工作要点的通知》（医保发﹝2020﹞4 号）文件要求，结合我市实际，出台此方案。

二、适用范围

1、医疗机构：我市精神病专科医院和综合医院的精神病科室纳入精神病按床日付费结算。即我市所有治疗精神病患者的医疗机构均采取按床日付费。

2、患者：我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均纳入重性精神病按床日付费范围。

3、病种：重性精神病包含以下6 种疾病诊断：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)。此六类病种绝大多数为重性，难以治愈，长期在院治疗，符合按床日付费条件。

三、政策制定过程

1、定额费用和支付比例的确定。淮南市精神病医院、东方肿瘤医院按床日医药费用定额标准为150元，其他医院定额标准为130元。我市按床日付费医院支付比例为85%。

9月21-28日，市医保局对我市5家精神病医疗机构进行了实地调研，确定各医院2019年度住院医疗费用、日均医疗费用；对安庆市、宣城市、阜阳市等周边地市费用情况进行综合分析，确定了周边地市同类医院定额标准和支付比例。

10月28日，市医疗保障局在前期充分调研基础上，召集我市5家精神病专科医院（有精神科的综合医院）召开重性精神病按床日付费座谈会，通过充分沟通交流，双方就按床日付费结算标准和结算比例达成一致意见，并就结算方式、伴躯体疾病、费用拨付等细节进行了充分沟通。

2、费用测算。一是由各医院提供费用清单和结算数据，确定费用明细，每家医院抽取住院时间不少于3个月的10份病历，由临床专家对费用进行核减，去除部分不合理费用。二是从结算平台调取后台数据，根据历史结算数据核定相关费用。三是依据我市经济实际，综合考虑物价上涨和不合理费用等因素，参照周边地市同类医院定额标准，结合精神病医院实际住院费用标准以及医保基金结算额，日均费用等最终确定相关费用，并根据实际对重性精神病按床日付费标准实行动态调整。

3、费用解读。医保基金按照定额的85%予以支付，患者按照实际发生额的15%支付，如第四人民医院定额为150元，若患者日费用为200元，则医保基金支付150*85%=127.5元，患者支付200*15%=30元，医院实际收入为：127.5+30=157.5元，医院发生亏损。若患者日费用为100元，医保基金支出150*85%=127.5元，患者支付100*15%=15元，医院实际收入为：127.5+10=137.5元，医院盈利。以此要求医疗机构降低不合理费用。

四、不列入按床日付费范围情况

列出5类不适合实行按床日付费的情况，此5类情况不符合文件制定依据，且堵住费用漏点。

一是重性精神病患者在精神病专科医院住院，主要费用已由其他项目予以减免的当次住院医药费用。

解读：主要指住院费用由民政、残联等部门给予帮助的，患者实际未支付，且医院已收取相关费用。

二是住院日≤7天的重性精神病患者发生的当次住院医药费用。

解读：重性精神病患者住院前期费用大，是日常费用的几倍，如果未住满7天出院，医院按床日付费亏损较大。

三是重性精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（只计躯体疾病诊治所及的专项检查、专项治疗及 专项药品费用,不含床位费、护理费、诊查费等共有费用）累计超过总住院费用50%以上的，退出按床日付费。

解读：此类患者以躯体疾病为主。

四是非重性精神病患者住院发生的医药费用。

五是异地就医患者发生的医药费用。

五、工作目标

1、控制费用：降低患者和医保支出，通过按床日付费，在治疗总费用不变情况下（以2019年数据测算），我市重性精神病患者人均日费用由45.5元降为30.7元，下降14.8元，降幅为30.32%；同时节约医保基金947.41万元。

2、维护社会稳定：我市推行的重性精神病按床日付费免去患者住院门槛费和出入院需间隔15天的要求，降低了患者出院肇事肇祸风险，在关爱精神病患者同时，维护了社会稳定。

3、促进医学发展：我市按床日付费要求医疗机构不断提高医技水平，对于长年住院患者医院收益降低，促使医院提高水平，提高患者治愈率和诊疗精确率。且实行动态调整机制，对控费较好的医疗机构可增加定额额度。

六、实施时间：2020年12月1日起实施，试行期1年。

解读机关：淮南市医保局

咨询科室：医药服务及价格监管科

联系人：唐炜

联系方式：0554-6686782