【文字解读】《淮南市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案》政策解读

近日，淮南市医保局印发了《淮南市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案》（以下简称《实施方案》）。现就文件有关内容解读如下：

一、制定背景和依据

医保基金支付方式改革是深化医改的重要手段，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件要求“建立管用高效的医保支付方式”，2021年11月，安徽省医保局下发《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》(皖医保秘﹝2021﹞106号)，要求执行全省统一的精神病按床日付费政策，根据指导方案，在我市前期试点重型精神病按床日付费基础上，根据淮南经济发展水平和我市医保基金实际情况，制定本实施方案。

二、制定意义和总体考虑

目前我市住院患者按照区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）付费，DIP操作指南明确提出精神类疾病不适合该支付方式，《实施方案》是为精神病患者量身打造的一种支付方式，方案的出台解决了精神疾病患者医保支付问题；总结前期我市重型精神病按床日付费试点经验，避免了支付方式与国家医保待遇清单冲突的问题，降低精神病患者医疗负担同时，支持精神类医疗机构持续发展。

三、研判和起草过程

2022年1月份，根据2021年度5家精神病定点医疗机构结算数据得出日均费用标准，结合周边地市情况，草拟文件。

2022年5月18日，邀请5家精神病定点医疗机构相关专家进行座谈论证。

征求意见情况。市医保局各科室、中心，各县区医保局均无意见，5家精神病定点医疗机构中，3家无意见，1家反馈意见已采纳，另1家反馈意见与省局文件冲突，不予采纳。

2023年7月份，10月份，经多次调研，摸排了患者住院、门诊结算、医疗救助等情况。

2023年10月8日-2023年11月8日公开征求社会意见，未收到反馈意见。

合法性审查。经局法规科审核，由安徽衡威律师事务所出具合法合规性审查报告。

2023年11月，经市医保局局长办公会审议通过。

2023年11月8日，淮南市医保局正式印发。

四、工作目标

减轻患者医疗费用负担，降低医疗机构成本，促进医疗机构高质量发展。建立管用高效的医保基金支付方式，解决精神病患者家庭负担。针对精神病患者建立全省统一的支付方式，省内各地市医疗机构互认支付标准，避免异地就医负担加重情况发生；医疗机构使用医保目录内药品和诊疗手段，减少不必要的治疗和检查。

五、主要内容

《实施方案》共有三个部分，主要内容如下：

（一）总体要求。主要明确了精神病患者住院按床日付费的内涵、意义、实施范围。按床日付费是患者在住院治疗中，根据病情治疗进展情况进行分段，确定各段床日费用定额标准，出院后按患者实际住院天数、定额标准及报销比例来核算医保支付费用的一种付费机制。主要适用于精神疾病等慢性病住院患者医保费用结算。精神病患者住院按床日付费是进一步推进多元化医保支付方式改革，建立管用高效医保支付方式的重要举措。

全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者在省内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用，实行按床日付费。

（二）付费办法。主要规定了按床日付费的基本规定、退出按床日付费的情形、异地就医操作办法以及考核自费比等内容。

1.划分住院费用段别。按精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为1—30天，31—60天，≥61天三个段别。

2.确定定额标准。根据精神病定点医疗机构实际住院费用标准以及医保基金结算额，并参考周边地市定额情况，分级别、分段别确定定额标准。具体标准见下表:

3.基金支付。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含患者个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按统筹地区医保政策计算出个人应承担的费用。

4.患者自付。实行按项目付费，严格执行医保目录，按统筹区医保报销比例予以自付。

5.退出按床日付费情形。在出现以下情况，需退出按床日付费，执行按项目付费：

（1）外伤性精神病患者的住院医药费用；

（2）在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保项目减免的；

（3）住院日≤7天的当次住院医药费用；

（4）精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上。

6. 异地结算。安徽省内各市确定的本地精神病定点医疗机构按床日付费定额标准全省互认。

7. 加强考核。为控制不合理医疗费用的增长，对定点医疗机构自费控制比进行考核，医保目录外费用占比不得超过上一年度并与基金支付挂钩。

（三）具体要求。主要对各级医保部门及各定点医疗机构提出要求。

1.医保经办机构要加强费用审核，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，不断改进完善，确保政策落地。

2. 各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为，主动控费，切实减轻患者就医负担。

六、创新举措

1.将全省参保精神病患者在省内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用均纳入按床日付费管理。

2. 患者自付部分实行按项目付费，根据统筹地区医保政策计算，并要求对目录外费用占比进行考核，既保证不突破医保目录又保证患者报销水平不降低。

3. 医保基金支付部分实行按床日付费政策计算，以提高医疗机构主动控费意识，有效控制医药费用不合理上涨。

七、保障措施

医保经办机构根据方案规定维护好医保信息系统,指导医疗机构做好付费办法调整前后结算衔接工作,加强精神病按床日付费审核。

八、政策咨询渠道

解读机关：淮南市医疗保障局

解读科室：医药服务及价格监管科

解读人：唐炜

联系方式：0554-6686782