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民意征集【权力运行监管细则】淮南市医疗保障局权力运行监管细则
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一、行政处罚类
（一）项目名称：对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚。
（二）项目名称：对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。
(三)项目名称：对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚。
(四)项目名称：对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚。
(五)项目名称：对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚。
(六)项目名称：定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚。
二、行政强制类
项目名称：封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料。
三、其他权力
（一）项目名称：公立医疗机构基本医疗服务价格核定。
（二）项目名称：建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒。
一、行政处罚类
（一）项目名称：对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚。
第一条 监管的目的和意义
规范用人单位、参保人员参保行为，防止用人单位对其员工不办理医疗保险和生育保险登记行为发生，保障医保基金安全平稳运行。
第二条 监管依据
《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第三条 监管主体
淮南市医疗保障局
第四条 监管对象
用人单位
第五条 监管内容
用人单位是否违返相关法律、法规的规定，未对其员工办理医疗保险和生育保险登记。
第六条 监管方式
随机抽查、专项检查、社会力量监管等方式综合开展。
第七条 监管措施
建立日常督查、“双随机”抽查和定期检查机制，通过对投诉、申诉、举报、其他机关移送、上级机关交办等途径发现、查处违法行为；加大行政执法力度，促进用人单位规范登记行为。
第八条 监管程序
1.行政主管部门依据监督检查职权，监督检查或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办、下级报请及其它途径发现的违法违规问题，依法查处违法行为。
2.对于不予立案的投诉举报线索，经行政部门负责人批准后，由办案机关将结果告知举报人。
3.符合立案条件的，按照相关程序进行立案调查，收集、调取相关证据，办案人员调查案件，不得少于两人，且具有执法证件，调查案件时，应当向当事人主动出示执法证件。
4.行政主管部门负责人对调查终结的行政处罚建议批准后，由案件承办人以办案机关的名义，对当事人下达《事先告知书》、《听证告知书》，告知当事人拟作出行政处罚的理由、依据、违法事实、程序、处罚内容以及当事人依法享有陈述、申辩的权力。
5.行政主管部门作出行政处罚决定，制作并下达《行政处罚决定书》。
第九条 处罚依据和标准
《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第十条 监管责任
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
6.应当依法移交的案件，而未依法移交有权机关的；
7.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
8.违反法定的行政处罚程序的；
9.符合听证条件、行政管理相人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
第十一条 监管公开
监管及处罚结束后，行政主管部门及时将结果在官方网站上进行公示。
第十二条 对应权责清单条款
行政主管部门及其工作人员依据《淮南市医疗保障局权力清单》来行使权力和履行责任，具体条款为：对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚。
（二）项目名称：对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。
第一条 监管的目的和意义
规范医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位的行为，防止欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的行为发生，保障医保基金安全平稳运行。
第二条 监管依据
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第三条 监管主体
淮南市医疗保障局
第四条 监管对象
医疗保险经办机构及定点医疗机构、定点药店。
第五条 监管内容
医疗保险经办机构及定点医疗机构、定点药店是否有欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的行为。
第六条 监管方式
随机抽查、交叉互查、专项检查、智能筛查、全覆盖检查、第三方力量监管等方式综合开展。
第七条 监管措施
建立日常督查、“双随机”抽查和定期检查机制，通过对投诉、申诉、举报、其他机关移送、上级机关交办等途径发现、查处违法行为；加大行政执法力度，促进用人单位规范登记行为。
第八条 监管程序
1.行政主管部门依据监督检查职权，监督检查或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办、下级报请及其它途径发现的违法违规问题，依法查处违法行为。
2.对于不予立案的投诉举报线索，经行政部门负责人批准后，由办案机关将结果告知举报人。
3.符合立案条件的，按照相关程序进行立案调查，收集、调取相关证据，办案人员调查案件，不得少于两人，且具有执法证件，调查案件时，应当向当事人主动出示执法证件。
4.行政主管部门负责人对调查终结的行政处罚建议批准后，由案件承办人以办案机关的名义，对当事人下达《事先告知书》、《听证告知书》，告知当事人拟作出行政处罚的理由、依据、违法事实、程序、处罚内容以及当事人依法享有陈述、申辩的权力。
5.行政主管部门作出行政处罚决定，制作并下达《行政处罚决定书》。
第九条 处罚依据和标准
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第十条 监管责任
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
6.应当依法移交的案件，而未依法移交有权机关的；
7.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
8.违反法定的行政处罚程序的；
9.符合听证条件、行政管理相人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
第十一条 监管公开
监管及处罚结束后，行政主管部门及时将结果在官方网站上进行公示。
第十二条 对应权责清单条款
行政主管部门及其工作人员依据《淮南市医疗保障局权力清单》来行使权力和履行责任，具体条款为：对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。
（三）项目名称：对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚。
第一条 监管的目的和意义
规范个人使用医疗保险基金的行为，防止欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的行为发生，保障医保基金安全平稳运行。
第二条 监管依据
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第三条 监管主体
淮南市医疗保障局
第四条 监管对象
个人。
第五条 监管内容
对个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的行为。
第六条 监管方式
随机抽查、交叉互查、专项检查、智能筛查、全覆盖检查、第三方力量监管等方式综合开展。
第七条 监管措施
建立日常督查、“双随机”抽查和定期检查机制，通过对投诉、申诉、举报、其他机关移送、上级机关交办等途径发现、查处个人违法行为；加大行政执法力度，促进规范使用医保基金行为。
第八条 监管程序
1.行政主管部门依据监督检查职权，监督检查或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办、下级报请及其它途径发现的违法违规问题，依法查处违法行为。
2.对于不予立案的投诉举报线索，经行政部门负责人批准后，由办案机关将结果告知举报人。
3.符合立案条件的，按照相关程序进行立案调查，收集、调取相关证据，办案人员调查案件，不得少于两人，且具有执法证件，调查案件时，应当向当事人主动出示执法证件。
4.行政主管部门负责人对调查终结的行政处罚建议批准后，由案件承办人以办案机关的名义，对当事人下达《事先告知书》、《听证告知书》，告知当事人拟作出行政处罚的理由、依据、违法事实、程序、处罚内容以及当事人依法享有陈述、申辩的权力。
5.行政主管部门作出行政处罚决定，制作并下达《行政处罚决定书》。
第九条 处罚依据和标准
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；《安徽省医疗保障基金监督管理办法》第三十四条：用人单位违反本办法第十条第三项、第四项规定的，由医疗保障行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。第三十五条：参保人员违反本办法第十一条规定的，由医疗保障行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第十条 监管责任
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
6.应当依法移交的案件，而未依法移交有权机关的；
7.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
8.违反法定的行政处罚程序的；
9.符合听证条件、行政管理相人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
第十一条 监管公开
监管及处罚结束后，行政主管部门及时将结果在官方网站上进行公示。
第十二条 对应权责清单条款
行政主管部门及其工作人员依据《淮南市医疗保障局权力清单》来行使权力和履行责任，具体条款为：对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚。
（四）项目名称：对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚 。
第一条 监管的目的和意义
规范参加药品采购投标的投标人的行为，防止对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标 。
第二条 监管依据
《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
第三条 监管主体
淮南市医疗保障局
第四条 监管对象
单位、个人。
第五条 监管内容
对参加药品采购投标的投标人进行检查，检查是否以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标。
第六条 监管方式
随机抽查、专项检查、第三方力量监管等方式综合开展。
第七条 监管措施
建立日常督查、“双随机”抽查和定期检查机制，通过对投诉、申诉、举报、其他机关移送、上级机关交办等途径发现、查处单位或个人违法行为；加大行政执法力度，促进规范招投标行为。
第八条 监管程序
1.行政主管部门依据监督检查职权，监督检查或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办、下级报请及其它途径发现的违法违规问题，依法查处违法行为。
2.对于不予立案的投诉举报线索，经行政部门负责人批准后，由办案机关将结果告知举报人。
3.符合立案条件的，按照相关程序进行立案调查，收集、调取相关证据，办案人员调查案件，不得少于两人，且具有执法证件，调查案件时，应当向当事人主动出示执法证件。
4.行政主管部门负责人对调查终结的行政处罚建议批准后，由案件承办人以办案机关的名义，对当事人下达《事先告知书》、《听证告知书》，告知当事人拟作出行政处罚的理由、依据、违法事实、程序、处罚内容以及当事人依法享有陈述、申辩的权力。
5.行政主管部门作出行政处罚决定，制作并下达《行政处罚决定书》。
第九条 处罚依据和标准
《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
第十条 监管责任
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
6.应当依法移交的案件，而未依法移交有权机关的；
7.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
8.违反法定的行政处罚程序的；
9.符合听证条件、行政管理相人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
第十一条 监管公开
监管及处罚结束后，行政主管部门及时将结果在官方网站上进行公示。
第十二条 对应权责清单条款
行政主管部门及其工作人员依据《淮南市医疗保障局权力清单》来行使权力和履行责任，具体条款为：对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚。
（五）项目名称：对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚。
第一条 监管的目的和意义
规范定点医疗机构、药品经营单位使用医保基金的行为，防止造成医疗保障基金损失的行为发生，保障医保基金安全平稳运行。
第二条 监管依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第三条 监管主体
淮南市医疗保障局
第四条 监管对象
定点医药机构。
第五条 监管内容
对定点医药机构使用医保基金的行为进行监督检查，防止造成医疗保障基金损失的情况发生。
第六条 监管方式
随机抽查、交叉互查、专项检查、智能筛查、全覆盖检查、第三方力量监管等方式综合开展。
第七条 监管措施
建立日常督查、“双随机”抽查和定期检查机制，通过对投诉、申诉、举报、其他机关移送、上级机关交办等途径发现、查处两定单位的违法行为；加大行政执法力度，促进规范使用医保基金行为。
第八条 监管程序
1.行政主管部门依据监督检查职权，监督检查或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办、下级报请及其它途径发现的违法违规问题，依法查处违法行为。
2.对于不予立案的投诉举报线索，经行政部门负责人批准后，由办案机关将结果告知举报人。
3.符合立案条件的，按照相关程序进行立案调查，收集、调取相关证据，办案人员调查案件，不得少于两人，且具有执法证件，调查案件时，应当向当事人主动出示执法证件。
4.行政主管部门负责人对调查终结的行政处罚建议批准后，由案件承办人以办案机关的名义，对当事人下达《事先告知书》、《听证告知书》，告知当事人拟作出行政处罚的理由、依据、违法事实、程序、处罚内容以及当事人依法享有陈述、申辩的权力。
5.行政主管部门作出行政处罚决定，制作并下达《行政处罚决定书》。
第九条 处罚依据和标准
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第十条 监管责任
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
6.应当依法移交的案件，而未依法移交有权机关的；
7.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
8.违反法定的行政处罚程序的；
9.符合听证条件、行政管理相人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
第十一条 监管公开
监管及处罚结束后，行政主管部门及时将结果在官方网站上进行公示。
第十二条 对应权责清单条款
行政主管部门及其工作人员依据《淮南市医疗保障局权力清单》来行使权力和履行责任，具体条款为：对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚。
(六)项目名称：定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚。
第一条 监管的目的和意义
规范定点医药机构医疗保障基金使用内部管理行为，防止造成医疗保障基金“跑、冒、滴、漏”的情况发生，确保医保基金安全平稳运行。
第二条 监管依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第三条 监管主体
淮南市医疗保障局
第四条 监管对象
定点医药机构。
第五条 监管内容
对定点医药机构建立医疗保障基金使用内部管理制度的情况，及有没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形进行监管。
第六条 监管方式
随机抽查、交叉互查、专项检查、全覆盖检查、第三方力量监管等方式综合开展。
第七条 监管措施
建立日常督查、“双随机”抽查和定期检查机制，通过对投诉、申诉、举报、其他机关移送、上级机关交办等途径发现、查处两定单位的违法违规行为；加大行政执法力度，促进规范使用医保基金行为。
第八条 监管程序
1.行政主管部门依据监督检查职权，监督检查或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办、下级报请及其它途径发现的违法违规问题，依法查处违法行为。
2.对于不予立案的投诉举报线索，经行政部门负责人批准后，由办案机关将结果告知举报人。
3.符合立案条件的，按照相关程序进行立案调查，收集、调取相关证据，办案人员调查案件，不得少于两人，且具有执法证件，调查案件时，应当向当事人主动出示执法证件。
4.行政主管部门负责人对调查终结的行政处罚建议批准后，由案件承办人以办案机关的名义，对当事人下达《事先告知书》、《听证告知书》，告知当事人拟作出行政处罚的理由、依据、违法事实、程序、处罚内容以及当事人依法享有陈述、申辩的权力。
5.行政主管部门作出行政处罚决定，制作并下达《行政处罚决定书》。
第九条 处罚依据和标准
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第十条 监管责任
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
6.应当依法移交的案件，而未依法移交有权机关的；
7.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
8.违反法定的行政处罚程序的；
9.符合听证条件、行政管理相人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
第十一条 监管公开
监管及处罚结束后，行政主管部门及时将结果在官方网站上进行公示。
第十二条 对应权责清单条款
行政主管部门及其工作人员依据《淮南市医疗保障局权力清单》来行使权力和履行责任，具体条款为：定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚。
二、行政强制
项目名称：封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料。
第一条 监管的目的和意义
规范定点医药机构及个人在医疗保障基金中的 一、行政处罚类使用行为，防止造成医疗保障基金损失及骗保情况的发生，确保医保基金安全平稳运行。
第二条 监管依据
《中华人民共和国社会保险法》第七十九条： ……社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：“（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存”。
第三条 监管主体
淮南市医疗保障局
第四条 监管对象
定点医药机构及个人。
第五条 监管内容
对定点医药机构及个人在医疗保障基金使用情况的监督检查，防止造成医疗保障基金损失及骗保情况的发生。
第六条 监管方式
随机抽查、交叉互查、专项检查、全覆盖检查、第三方力量监管等方式综合开展。
第七条 监管措施
建立日常督查、“双随机”抽查和定期检查机制，通过对投诉、申诉、举报、其他机关移送、上级机关交办等途径发现、查处两定单位的违法违规行为；加大行政执法力度，促进规范使用医保基金行为。
第八条 监管程序
1.行政主管部门依据监督检查职权，监督检查或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办、下级报请及其它途径发现的违法违规问题，依法查处违法行为。
2.对于不予立案的投诉举报线索，经行政部门负责人批准后，由办案机关将结果告知举报人。
3.符合立案条件的，按照相关程序进行立案调查，收集、调取相关证据，办案人员调查案件，不得少于两人，且具有执法证件，调查案件时，应当向当事人主动出示执法证件。
4.行政主管部门负责人对调查终结的行政处罚建议批准后，由案件承办人以办案机关的名义，对当事人下达《事先告知书》、《听证告知书》，告知当事人拟作出行政处罚的理由、依据、违法事实、程序、处罚内容以及当事人依法享有陈述、申辩的权力。
5.行政主管部门作出行政处罚决定，制作并下达《行政处罚决定书》。
第九条 处罚依据和标准
《中华人民共和国社会保险法》第七十九条： ……社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：“（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存”。
第十条 监管责任
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.行政处罚显失公正的；
3.执法人员玩忽职守，应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚的；
4.不具备行政执法资格实施行政处罚的；
5.在行政处罚过程中发生腐败行为的；
6.应当依法移交的案件，而未依法移交有权机关的；
7.擅自改变行政处罚种类、幅度的；
8.违反法定的行政处罚程序的；
9.符合听证条件、行政管理相人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
第十一条 监管公开
监管及处罚结束后，行政主管部门及时将结果在官方网站上进行公示。
第十二条 对应权责清单条款
行政主管部门及其工作人员依据《淮南市医疗保障局权力清单》来行使权力和履行责任，具体条款为：封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料。
三、其他权力类
项目名称：公立医疗机构基本医疗服务价格核定。
本细则对应淮南市医疗保障局《权责清单目录（2022年版）》其他权力，项目名称为公立医疗机构基本医疗服务价格核定。
一、监管要求
制定政府指导价、政府定价应当遵循公平、公开、公正和效率的原则，规范政府制定价格行为，提高政府制定价格的科学性、公正性和透明度，保护消费者和经营者的合法权益。发展改革（物价）部门为承担具体定价工作的机关，应当建立严格规范的内部监督制约机制。
1.事中监管
1.1 程序监管
1.1.1 受理阶段：市医疗保障局依职权或依医疗机构、政府相关部门及有关方面（以下简称建议人）的建议制定价格。
（1）对依职权制定价格的，由承办科室提出制定价格的建议，经局领导审定后，按程序办理；
（2）对依建议人的建议制定价格的，由设在市政务服务中心的市医疗保障局窗口登记受理，按办事流程运转办理。
1.1.2 承办审核阶段：承办科室负责审核建议人提供的材料，按照《价格法》、《安徽省价格条例》、《政府制定价格行为规则》、《政府制定价格成本监审办法》等法律法规规定，拟定或者会同有关单位拟订定价建议或者方案。
拟定定价建议或者方案时可采取以下措施：
（1）依法开展市场供求、社会承受能力调查，分析对相关行业、消费者的影响。
（2）依法组织开展成本调查。
（3）制定专业性、技术性较强的服务价格时，组织开展专家论证，或者通过政府购买服务等方式委托第三方服务机构进行论证。
（4）制定价格对经济社会可能造成重大影响的，按照规定开展风险评估。
（5）对较大范围调整市级以下医疗服务价格的，按照《安徽省政府制定价格听证办法实施细则》组织听证，听取经营者、消费者或其代表以及有关方面的意见。其他医疗服务价格调整，可以选择向社会公开征求意见稿、召开座谈会、实地走访等方式听取社会意见。
承办科室负责人对拟订的定价建议和定价方案进行审核，对符合法律、法规和有关价格政策的，及时提交决定；对需要进一步调整的，进行补充完善。
1.1.3 决定阶段：
（1）按照重大事项合法性审查办法要求，承办科室将制定价格的建议和方案送基金监管和法规科进行合法性审查。
（2）承办科室将合法性审查后的定价建议报医疗服务核价工作委员会集体研究决定。
（2）承办科室将合法性审查后的方案提交局长办公会审议。审议认为需要通过市政府出台文件的，经市人民政府批准，按发文程序制发文件。
1.1.4 送达阶段：正式决定作出后分情况办理。
（1）制定价格的决定（文件）除涉及国家秘密外，通过是医疗保障局网站对外公布。有建议人的，在作出正式决定之日起5个工作日内告知建议人。
（2）不予核定价格的，承办科室应在正式决定之日起5个工作日内书面通知建议人。
1.2 材料监管
1.2.1 受理阶段对建议人提供的材料审查主要包括：
（1）建议人的名称、地址、有效证件；
（2）建议制定或调整价格的具体项目、依据和理由等；
（3）制定或调整价格的相关数据资料，包括经营者或该行业近3年的经营状况、职工人数、成本变化、财务决算报表、人均收入水平及上述指标与本地区同行业和其他地区同行业的比较等。
1.2.2 承办审核阶段召开价格听证会，会前提交的定价听证方案包括下列内容：
（1）拟制定价格的具体项目；
（2）现行价格和拟制定的价格，单位调价额和调价幅度；
（3）拟制定价格的依据和理由；
（4）拟制定价格对经济、社会影响的分析；
（5）其他与制定价格有关的资料。
1.2.3 承办审核阶段召开价格听证会，会后制作的听证报告包括下列内容：
（1）听证会的基本情况；
（2）听证会参加人对定价听证方案的意见；
（3）听证人对听证会参加人意见的处理建议。处理建议应当包括对听证会参加人主要意见采纳与不采纳的建议和理由说明。
1.2.4 承办科室拟订的制定价格的方案，应当载明以下内容：
（1）现行价格和拟制定的价格、单位调价幅度；
（2）制定价格的依据和理由；
（3）制定价格对相关行业和消费者的影响；
（4）成本监审报告或者成本调查报告；
（5）经营者、消费者或代表，以及有关方面的主要意见及采纳情况；
（6）经过听证的，附听证报告；
（7）经过专家论证的，附专家论证意见及采纳情况；
（8）经过风险评估的，附风险评估意见；
（9）价格的执行时间、期限和范围；
（10）相关政策解读和宣传工作方案。
1.2.5 决定阶段制定价格的决定（文件）应当载明以下内容：
（1）制定价格的项目、制定的价格；
（2）制定价格的依据；
（3）价格的执行时间和范围；
（4）作出决定的定价机关名称和作出决定的日期。
2.事后监管
2.1 制定价格的决定实施期满1年后，承办科室对决定的执行情况进行跟踪调查和监测，并进行后评估，制定《后评估报告》。后评估的内容包括：
（1）价格的执行情况，执行中存在的问题及原因；
（2）经营者经营状况、成本、劳动生产率和市场供求变化对价格的影响；
（3）相关商品和服务市场供求状况和价格的变化情况；
（4）社会各方面对所制定价格的意见。
（5）制定的价格对经济社会发展和消费者、经营者的影响；
（6）其他有关情况。
2.2 后评估报告应当提请局长办公会议审议。根据审议结果分情况办理：
（1）认为制定价格的依据发生重大变化，应当调整价格的，由承办科室依程序重新制定价格；
（2）认为不需要调整价格的，原制定价格继续执行。属于试行价格的，按程序发文确定正式价格。
2.3 承办科室按照档案管理制度建立制定价格的卷宗，实行“一价一卷宗”并存档。
二、责任追溯
（1）按照《价格法》第四十五条、《安徽省价格条例》第五十条规定，地方各级人民政府或者各级人民政府有关部门违反本法规定，超越定价权限和范围擅自制定、调整价格或者不执行法定的价格干预措施、紧急措施的，对列入定价成本监审目录的商品和服务，未经成本监审，直接制定或者调整价格的，对依法实行定价听证目录管理的商品和服务，未经定价听证，直接制定或者调整价格的，不按规定进行价格监测的，由上级机关责令改正，并可以通报批评；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。
（2）按照《价格法》第四十六条，《政府制定价格行为规则》（国家发展改革委令第7号）第三十三条，《政府制定价格听证办法》（国家发展改革委令第2号）第三十一条、第三十二条、第三十三条，《政府制定价格成本监审办法》（国家发展改革委令第8号）第二十条、第四十二条，价格工作人员泄露国家秘密、商业秘密以及滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予处分。
三、保障措施
（1）高度重视实行政府指导价、政府定价的商品和服务价格核定监管工作，按照简政放权、放管结合、优化服务的要求，强化组织领导，加强事中事后监管，进一步完善监管机制，落实保障措施，严肃查处问题，确保工作有序进行。
（2）加强工作人员的法律、法规和专业知识能力的培训，强化廉政风险意识，开展内部的检查与督促，保证依法合规制定价格。
2024年2月27日
皖公网安备 34040302000267号