【文字解读】《关于淮南市肺动脉高压门诊慢特病病种年度支付限额调整的通知》政策解读

近日，淮南市医保局印发了《关于淮南市肺动脉高压门诊慢特病病种年度支付限额调整的通知》（淮医保办〔2024〕32号）（以下简称《通知》）。现就文件有关内容解读如下：

一、制定背景和依据

推动医疗保障事业高质量发展和建立公平适度的待遇保障机制，是关乎医保制度本位功能和行稳致远、确保广大人民群众长远保障权益的基本而重大的课题。根据《关于印发淮南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(淮府办〔2011〕157号)、《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)>的通知》(皖医保秘〔2020〕132 号)及《关于印发<淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)>的通知》(淮医保办〔2021〕25号)文件精神，合理设置门诊慢特病医保基金起付线、报销比例，分病种合理设置年度支付限额，并报省级医疗保障行政部门备案。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。每个病种单独设置年度支付限额。市级医疗保障行政部门结合当地实际及基金承受能力，经调研、专家评估、测算、集体审议后，制定本《通知》。

二、制定意义和总体考虑

随着经济社会的发展和治疗方案的变化，部分病种的限额较之群众的医保需求存在一定差距，其中肺动脉高压病种的限额目前相对较低，群众诉求较为强烈。本《通知》的制定是为了进一步做好基本医疗保险慢特病门诊管理服务工作，更好保障参保群众门诊治疗需求；是为了让广大人民群众都能获得公平适度的待遇保障，以及满足人民群众最基本的共同诉求。

三、研判和起草过程

2024年5月24日，邀请5家淮南市三级定点医疗机构7位相关专家，结合省内其他各地市情况进行测算评估。

2024年6月5日至6月17日，发函至各县区医保部门、市医保局各科室、中心以及公开挂网征求意见，其中收到1条社会公众反馈意见，因其对政策理解有偏差，不予采纳。

2024年6月21日，局法规科合法性审查通过。

2024年5月31日和6月21日，经市医保局局长办公会审议通过。

2024年6月26日，淮南市医保局正式印发。

四、工作目标

习近平总书记指出：“人民群众对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标”。调整肺动脉高压门诊慢特病病种年度支付限额，减轻患者医疗费用负担，也是减小了其与群众的医保需求存在的一定差距。

五、主要内容

（一）病种类型调整。肺动脉高压由原先的门诊常见慢性病，调整为门诊特殊慢性病。

（二）年度支付限额调整。肺动脉高压职工医保年度支付限额由原先的4000元/年，2024年下半年医保支付限额上调为15000元，自2025年1月1日起医保支付限额上调为30000元/年；肺动脉高压城乡居民医保年度支付限额由原先的3500元/年，2024年下半年医保支付限额上调为12000元，自2025年1月1日起医保支付限额上调为24000元/年。

（三）具体要求。主要对各级医保部门及定点医疗机构提出要求。

1.各级医保部门及经办机构要做好系统调整、测试、报销、政策解释宣传等相关工作。

2.各定点医疗机构要严格执行此《通知》，做好政策解释及宣传工作，规范诊疗行为，切实减轻患者就医负担。

六、创新举措

淮南市肺动脉高压门诊慢特病病种年度支付限额调整政策的实施，既保证按国家、省局文件要求，立足“保障基本”，适应基本医疗保险基金运行实际；又保证了患者在一定程度上的治疗需求。

七、保障措施

医保经办机构根据《通知》规定做好系统测试，指导定点医疗机构做好肺动脉高压调整前后结算衔接工作，确保政策稳妥落实。

八、政策咨询渠道

解读机关：淮南市医疗保障局

解读科室：待遇保障科

解 读 人：李京京

联系方式：0554-6686772