以党建引领医保高质量发展 充分发挥医保为民服务作用

淮南市医保局始终坚持以党建引领医保高质量发展，以持续打造“暖心医保惠民生”党建特色品牌为重要抓手，充分发挥党员先锋模范带头作用，扎实做好医保服务，不断促进医保工作提质增效，使全市参保群众医疗保障获得感、幸福感、安全感不断加强。

始终秉承医保服务为民的根本宗旨

一是扎实开展医保宣讲服务，群众政策知晓更加深入。构建覆盖全市医保宣讲服务体系，在全市近90个乡镇（街道）、1100余个村（社区）、1300余家医药机构和100余家较大企业建立医保宣讲服务点，形成条块结合、横向到边、纵向到底的网格宣讲模式。淮南市医保局全体党员带头每月定期前往各级服务点开展医保宣讲服务。自2022年11月活动开展以来，已累计开展宣讲服务合计20轮次，受益群众逾百万人次，年度咨询件同比下降28.2%，医保咨询热线数量同比下降15.78%，得到安徽日报和国家医保局官网宣传推广。

二是全力打造“一号办”综合平台，群众咨询响应处理更加及时。在全省创新建设医保综合服务“一号办”智能系统，统一全市医保热线8881890，通过人工与AI智能的交互，满足全市广大参保群众来电业务量的扩容及高使用效率需求，为人民群众提供更加优质、高效、便捷、智慧的医保服务。截止2024年6月底，“一号办”累计试运行42天，总接线量已达到50822件，累计向群众发送政策宣传短信9577条，工作日日均接线量1600余件，休息日日均接线量300余件，群众满意度97%。

三是积极推进医保便民服务，群众医保业务办理更加高效。聚焦高效办成“一件事”，职工“退休一件事”等联办任务实现多事项一体化查询、一站式服务、一窗口办理、一单制结算，“退休一件事”综合窗口平均办理时间由3个小时压缩至30分钟。深化网格化业务分级管理，将居民参保登记、门诊慢特病病种待遇网上认定等高频事项下沉到全市1176个医保基层服务网点，其中乡镇街道医保服务网点88个、村社区医保服务网点1088个。优化门诊慢特病管理，推进第三批新增6种“免审即享”和4种“即申即享”门诊慢特病申报，“免申即享”惠及174人，“即申即享”惠及2880人。

时刻谨记医保为民保障的根本任务

一是不断优化医保待遇政策，为群众提供更加优质的医保保障。职工门诊统筹新政策平稳落地，起付线、报销比例、限额等进一步优化，全市首批25家定点零售药店开通职工门诊统筹结算。门诊慢特病病种数量扩充至74个，职工门诊慢特病实行多病种和异地就医报销降比政策。优化生育保险政策，对非婚生育按照三个月标准发放生育津贴。完善异地就医报销政策，统一临时外出就医人员报销政策，优化异地就医程序和实效。优化严重精神障碍患者服务保障工作，提高精神障碍患者按床日付费标准，减轻精神障碍患者家庭经济负担。完善门诊慢特病政策，调整门诊慢性病肺动脉高压年度医保支付限额。

二是持续完善医药服务及价格管理，为群众切实减轻就医购药负担。积极参与国家、省和长三角、上海等联盟集采，超额完成8个批次药品和1个批次高值耗材带量采购任务，为群众减轻药耗负担约1.14亿元，其中人工关节由均价3.5万元降至7000元。开展口腔类专项治理，单颗牙种植价格降至6000元以下，彻底破解种牙贵局面。将498个医疗机构制剂和82个中药饮片、中药配方颗粒纳入医保支付，印发《关于试行开展中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》，支持中医药发展。稳妥有序调整淮南市急诊诊察费等部分医疗服务项目价格，切实减轻群众就医购药负担。

三是稳步推动智慧医保发展，为群众提供智能化便捷医保服务。持续推广医保电子凭证应用，全市累计激活253.63万人，18家医疗机构实现医保码全流程应用。推进医保移动支付试点工作，13家医疗机构通过国家局验收。上线电子票据应用，3家医疗机构正式实现电子票据结算数据上传。推动医保医药服务平台上线应用，实现定点药店全覆盖，强化药品全链条监管。累计部署自助一体机235台，人脸识别设备300余台，简化参保群众看病就医流程操作。“一码办”“刷脸办”等优质服务进一步普及，上新适老化改造、智能语音导航等服务，高频医保业务24小时自助办理。推进医保移动支付试点和电子处方流转应用。

充分发挥共产党员先锋模范作用

一是全面深化医保支付方式改革，DIP支付方式改革成效显著。近年来，淮南市医保局持续推进医保支付方式改革，2021年作为全国第一批DIP支付方式改革城市，率先在全市开展按病种分值付费全覆盖。全市2023年住院患者次均费用6491元，相比2022年7614元，下降了1123元；2023年平均住院床日7.05天，对比2022年平均住院床日7.21天，下降0.16天。2023年全市CMI值为0.9735，相比2022年CMI值0.9592，提升1.49%；全市开展的三、四级手术例数为69749例，较2022年的60950例上升14.44%。今年6月份，印发《淮南市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病种分值付费实施办法（4.0版）》。局主要领导特聘为国家医保研究院特聘专家，并在首届江淮医保论坛上介绍DIP支付方式改革工作先进经验，5月份受邀参加国家医保局举办的全国支付方式改革培训班，做交流发言，DIP支付方式改革工作获全省支付方式改革示范城市称号

二是积极助力乡村振兴工作，有力落实医保三重保障制度。成立“乡村振兴攻坚行动”党员先锋队，组织全体党员干部定期联系帮扶户，帮助群众协调存在的困难，开展乡村振兴助学慰问活动，给困难儿童发放助学物品；立足医保本职工作，深入落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”。上半年，全市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗救助结算152877人次，医疗救助结算金额6998.02万元。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和防止返贫监测对象等个人自付合规医疗费用分别按不低于80%、75%、60%的比例给予救助。完善动态监测预警机制，对自费医疗费用在1.5元以上的监测人口和3万以上的一般人口，定期筛查预警数据反馈至乡村振兴和民政部门，2024年上半年累计反馈数据10698条。

三是持续筑牢医保基金安全防线，全力守好群众就医的“钱袋子”。市医保局始终严守医保基金安全，保持打击欺诈骗保高压态势。在全市范围内组织开展以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的宣传月活动。常态化开展基金监管检查，扎实推进医药领域腐败问题集中整治，针对全市定点医疗机构门诊慢特病基金使用开展专项整治，开展限定性别类项目异常结算专项排查工作，分别核查违规费用400万元、18.94万元。2024年上半年累计查处医药机构241家，追回医保统筹基金461.46万元，其中行政处罚23.31万元，对存在违规行为的11名医保医师给予扣除年度考核分处理，开展行政处罚5件，移交公安部门问题线索2件。