关于进一步完善商保公司承办大病保险工作的建议

构建和完善覆盖全民的多层次医疗保障体系是我国实现高质量经济发展、迈向共同富裕目标的重要任务之一。国家明确鼓励商业保险机构利用其业务经验和精算技术承办或者经办大病医疗保险业务。

长期以来，全国所有省份全面建立了大病保险制度，90%以上地区委托商业保险机构开展大病保险业务经办，医保公共治理新格局初步形成，城乡居民医保获得感和安全感不断提升。但是根据调研，发现全国及省内多地商业保险公司大病项目亏损较为普遍，导致拖欠医疗机构相关费用，影响基金安全。

以淮南市为例，2019年以来大病基金严重赤字,商业保险公司连年亏损，严重影响了商业保险公司参与大病保险工作的积极性。在与保险公司多次协商未果情况下，淮南市创新工作举措，在全国率先通过法律途径，委托律师将职工大额承办保险公司起诉至法院，在极短的时间内，将拖欠的1.31亿元费用赔付至1.21亿元。

为了完善此项工作，淮南市委托中央财经大学开展商业保险公司承办大病医疗服务评估研究，通过研究发现，淮南市大病保险面临的痛点堵点问题，主要有以下几点：一是筹资标准不足，2019年至2022年我省大病医保筹资标准统一由65调整直至100元，2019年我市城乡居民大病保险费用支出8052.9万元，个人自付段第一梯度至第三梯度实际保障效率比分别为1.32%，12.53%和20.54%；2022年城乡居民大病保险费用支出27044.85万元，第一梯度至第三梯度实际保障效率达到1.40%，43.85%和54.33%，费用增长了2.35倍，效率提升了0.94、3.5及2.65倍，而筹资标准只增长了0.53倍。二是政策性亏损边界认定缺乏上位依据。保险公司发生亏损时会以政策性调整原因导致亏损，拒绝支付亏损费用，但针对政策性亏损的边界确定，仍然存在模糊地带，例如，因为人口老龄化带来逐年医疗费用攀升、药品目录的调整，筹资费用不足产生的亏损，是否应该定义为政策性亏损，目前没有明确的规定。三是政策性亏损的分担比例没有明确规定，由于国家及省级层面没有明确对政策性原因导致保险公司亏损分担比例，即使梳理出政策性亏损的范围，也无法合规合法的予以解决。

为此建议：一是国家和省级层面按照工作职责分层级对动态调整大病、大额保险筹资水平给予指导，建议可根据地区老龄化趋势、医疗费用增长趋势和大病保险支出水平趋势等进行动态调整，适度提高筹资水平，增强医保基金和大病保险运行的可持续性。二是国家和省级层面对确定政策性亏损边界及分担比例的认定提出指导意见，地方在招投标环节便确定政策性亏损清单，同时确定政策性亏损出现时双方的承担比例，便于双方明晰权责。三是健全风险调节机制。人口老龄化、慢性病发病率逐年攀升和国家地区政策不断调整、异地就医方便快捷等造成大病赔付急剧上升的原因仍客观存在，为提高合作可持续性，建立有效风险共担体系，设置合理的风险调节机制，做好事前、事中、事后调节，以“保本微利”为目标，鼓励保险公司充分发挥自身优势，强化大病管理能力，确保基金科学运行。