淮南市医保政策“明白纸”——之城镇职工医疗保险篇

一、住院报销

1.张阿姨是某企业退休职工，生病了需要住院，听说淮南市在职职工和退休职工住院报销比例不同，请问具体报销比例是多少？

答：（1）在职人员：一级及以下、二级、三级医院住院治疗，符合规定的医疗费用，报销比例分别为91%、89%、87%。（2）退休人员：一级及以下、二级、三级医院住院治疗，符合规定的医疗费用，报销比例分别为93%、91%、89%。

2.我市某企业在职职工李某某因胃部疾病需住院治疗，出院结算的时候，同病房患者杨某某扣除了650元“门槛费”，而自己却扣除了让700元“门槛费”，为什么职工医保住院“门槛费”扣除的金额不同？

答：参保职工在定点医疗机构住院治疗，在一个医保结算年度内，首次“门槛费”为一级医院为400元、二级医院为500元、三级医院为700元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次起及以上住院按第三次标准执行，因所就医的医院属于三级医疗机构，首次住院“门槛费”按照700元扣除，而杨某某是本年度的第二次住院，所以“门槛费”按照650元扣除。

3.李大爷是本市退休职工，长期居住在苏州市，于2021年9月办理了我市退休职工异地安置，2022年之前，只能在苏州市才能享受淮南市职工医保报销政策，听闻现在异地安置人员如果回淮南就医也能按照本市的比例报销是吗？

答：是的。2023年1月起我市退休职工办理了异地安置的参保群众在备案地和参保地可双向享受本市医保待遇。异地安置人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金“门槛费”、支付比例、最高支付限额执行我市规定的市内就医时的标准。异地安置人员备案有效期内回市内就医的，可以在市内享受医保结算服务，仍执行市内就医时的标准。

4.陈某某是本市的在职职工，需前往合肥市三级医疗机构就医做心脏搭桥手术，想了解我市职工医保市外就医报销比例是多少？

答：临时外出就医人员医保待遇分为转院和非转院。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降 5 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点; 异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例下降 10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。

5.职工医保住院最高报销限额是多少？

答：在一个医保结算年度内，城镇参保职工个人发生的符合规定的医疗费用，最高报销限额为36万元（不包含职工大病保险）。

6.李女士于2023年2月在我市某企业就职，单位于2月为其办理了职工医保增员，请问李女士什么时候可以享受住院报销？

答：单位参保职工，从正常缴纳基本医疗保险费的次月起享受相应的基本医疗保险待遇。

二、门诊共济

7.李大爷系我市退休职工，因头晕需要前往市内的定点医院门诊做相关检查，他所产生的门诊费用是否可以享受医保报销，报销比例是多少？

答：可以，2022年7月1日开始，参保职工一个自然年度内在市内定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内门诊费用，一级及未定级定点医疗机构起付线为 200 元，二级和三级定点医疗机构起付线为 400 元，年度累计最高 400 元。在职职工支付比例分别为 60%、50%，退休职工支付比例分别为70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额：在职职工 2000 元，退休职工3000元。退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障。

8.参保职工医保个人账户的钱怎么才能给家里人使用？

答：职工医保个人账户绑定家庭成员（配偶、父母、子女）等直系亲属后，个人账户即可用于支付家庭成员在定点医药机构就医时应由个人负担的医疗费用。绑定的家庭成员，目前为职工本人参保统筹地区的基本医疗保险参保人员，随着医保信息化建设推进，将逐步扩大到异地参保的家庭成员。

9.职工基本医疗保险门诊共济保障机制建立之后个人账户如何划入？

答：在职职工：以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等）按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。退休职工：个人账户由统筹基金按定额划入。2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，需扣除职工大额费用9元，实际进账61元，今后按照国家规定调整。

10.哪些门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围？

答：（1）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；（2）职工住院期间发生的门诊费用；（3）按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；（4）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

三、医保缴费

11.用人单位缴费比例？职工个人缴费比例？

答：用人单位缴费基数及比例：以上年度本单位全部职工工资总额为基数，机关事业单位按6.9%的比例缴纳，企业按照7.2%的比例缴纳。职工个人缴纳基数及比例：以职工本人上年度月平均工资为基数，按2%的比例缴纳。

12.我市职工医保参保人员在非医保定点医院住院能否享受医疗报销？

答：非医保定点医院是指：没有和医保部门签订医保结算协议的医院。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。